Göğüs Ağrısı / AKS

⚠️ TASLAK — KLİNİK HAKEM ONAYI BEKLİYOR. Bu bölüm, güncel kılavuzlar (2025 ACC/AHA AKS ve 2023 ESC AKS) temel alınarak hazırlanmış eğitim amaçlı bir referans metnidir. Yazarın bilgi kesme tarihi Ocak 2026'dır; belirtilen kılavuz sürümleri web doğrulaması ile (Temmuz 2026) teyit edilmiştir, ancak tüm ilaç/doz bilgileri yayımdan önce klinik eczacı/uzman tarafından yerel protokolle doğrulanmalıdır. Yerel protokol ve hasta özellikleri her zaman önceliklidir.

0. Bölümün kapsamı ve öğrenme hedefleri

Bu bölüm, ayrışmamış göğüs ağrılı erişkin hastada akut koroner sendrom (AKS) tanı-tedavi sürecini, "Acilde İlk 72 Saat" zaman ekseninde (0–5 dakikadan 72. saate) ele alır. Bölüm sonunda okuyucu:

1. AKS'nin patofizyolojik omurgasını (plak rüptürü/erozyonu → tromboz → iskemi) ve tip 1/tip 2 MI ayrımını açıklayabilir.
2. Göğüs ağrısında ölümcül beşliyi hedefe yönelik dışlayabilir.
3. ≤10 dakika EKG ilkesini ve STEMI eşdeğeri paternleri tanıyabilir.
4. Yüksek duyarlıklı troponin (hs-cTn) 0/1-saat algoritmasını (2023 ESC) ve klinik risk skorlarını (HEART/GRACE) doğru uygulayabilir.
5. 2025 ACC/AHA çerçevesinde reperfüzyon, antitrombotik ve sekonder koruma kararlarını verebilir.
6. 4–72 saatlik komplikasyon ve bakım sürekliliğini yönetebilir.

1. Tanım ve terminoloji

Akut koroner sendrom (AKS), miyokard iskemisi/enfarktına yol açan akut koroner arter hastalığı spektrumunu kapsayan şemsiye terimdir. 2023 ESC kılavuzu AKS'yi tek bir sürekli spektrum olarak ele almış; 2025 ACC/AHA kılavuzu da tarihsel olarak ayrı olan STEMI ve NSTE-AKS belgelerini tek bir birleşik AKS belgesinde konsolide etmiştir.

Spektrum:

• STEMI (ST-elevasyonlu MI): akut, tam/tama yakın epikardiyal oklüzyon; acil reperfüzyon endikasyonu.
• NSTE-AKS: NSTEMI (troponin yükselişi var) ve kararsız angina (USAP; troponin negatif ama iskemik semptom/EKG).

Miyokard enfarktının 4. Evrensel Tanımı (Fourth Universal Definition of MI): akut miyokard hasarı (troponin ≥99. persantil URL üzeri, yükseliş ve/veya düşüş) + akut miyokard iskemisi kanıtı (semptom, iskemik EKG değişikliği, yeni patolojik Q, yeni bölgesel duvar hareket kusuru/canlı miyokard kaybı görüntüsü, veya anjiyografi/otopside trombüs).

• Tip 1 MI: aterotrombotik plak olayı (rüptür/erozyon).
• Tip 2 MI: oksijen arz-talep dengesizliği (taşiaritmi, anemi, hipotansiyon, sepsis, hipoksemi) — tedavisi altta yatan nedene yöneliktir; rutin invaziv AKS yolu her zaman uygun değildir. Bu ayrım acil serviste kritiktir.

2. Epidemiyoloji ve önem

Göğüs ağrısı, acil servis başvurularının en sık ve en yüksek riskli semptomlarından biridir; başvuruların yalnızca bir azınlığı AKS olsa da kaçırılan AKS, acil tıpta tıbbi hukuki sorumluluğun ve önlenebilir mortalitenin başlıca nedenlerindendir. Amaç, düşük riskliyi güvenle taburcu ederken yüksek riskliyi zamanında reperfüze etmektir; bu denge hs-troponin algoritmaları + yapılandırılmış risk skorları ile kurulur.

3. Patofizyoloji (akademik omurga)

1. Plak rüptürü (klasik, lipidden zengin ince kapsüllü plak) veya plak erozyonu (özellikle genç, kadın, sigara içen) → subendotelyal trombojenik yüzey açığa çıkar.
2. Trombosit adezyonu-aktivasyonu-agregasyonu (vWF-GPIb, kollajen-GPVI; ADP-P2Y12 ve TxA2 amplifikasyonu; GP IIb/IIIa son ortak yol) + koagülasyon kaskadı (doku faktörü → trombin → fibrin).
3. Oklüzyon derecesi klinik fenotipi belirler: total/persistan oklüzyon → transmural iskemi → STEMI; subtotal/aralıklı oklüzyon veya distal embolizasyon → NSTE-AKS.
4. İskemik kaskad: perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğu → diyastolik sonra sistolik disfonksiyon → EKG değişikliği → semptom (angina genelde en geç ortaya çıkan halkadır — bu yüzden "ağrı yok" iskemiyi dışlamaz).

Antiplatelet ve antikoagülan tedavinin mantığı doğrudan bu kaskaddan çıkar: aspirin (TxA2), P2Y12 inhibitörü (ADP yolu), antikoagülan (trombin/fibrin).

4. Klinik değerlendirme

4.1 Öykü

İskemik ağrı tipik olarak retrosternal baskı/sıkışma, eforla artış, istirahatle/nitrata kısmi yanıt; sol kol-çene-sırt yayılımı, dispne, diyaforez, bulantı. Atipik sunum (dispne, epigastrik rahatsızlık, senkop, halsizlik) özellikle kadın, yaşlı, diyabetik, KBY hastalarda sıktır → bu gruplarda eşik düşük tutulur. Risk faktörleri (bilinen KAH, DM, HT, sigara, aile öyküsü, önceki PKG/CABG) test-öncesi olasılığı yükseltir ancak hiçbiri tek başına AKS'yi dışlamaz/onaylamaz.

4.2 Fizik muayene

Çoğunlukla normaldir; amacı büyük ölçüde alternatif tanıları ve komplikasyonları aramaktır: yeni üfürüm (mekanik komplikasyon/akut MR), konjesyon (Killip sınıfı), nabız asimetrisi/kollar arası TA farkı (aort diseksiyonu), tek taraflı solunum sesi kaybı (pnömotoraks), boyun ven dolgunluğu + hipotansiyon (RV infarkt/tamponad).

4.3 Ölümcül beşli (0–5 dakikada aktif dışlanır)

5. Elektrokardiyografi

5.1 İlk EKG — ≤10 dakika kuralı

Göğüs ağrısı/iskemi şüphesi olan her hastada ilk tıbbi temastan itibaren ≤10 dakika içinde 12 derivasyon EKG çekilmeli ve deneyimli bir hekim tarafından yorumlanmalıdır (2023 ESC & 2025 ACC/AHA, Class I). Tek EKG normalse ve semptom sürüyorsa seri EKG (özellikle ağrı değişiminde) tekrarlanır.

5.2 STEMI tanısı ve eşdeğerleri

• ST elevasyonu: ≥2 ardışık derivasyonda J-noktasında; V2–V3 için cinsiyet/yaşa göre eşik (erkek <40 yaş ≥2,5 mm; erkek ≥40 yaş ≥2 mm; kadın ≥1,5 mm), diğer derivasyonlarda ≥1 mm.
• Yeni/varsayılan yeni LBBB + iskemi kliniği: STEMI gibi değerlendir (Sgarbossa/modifiye Sgarbossa kriterleri yardımcı olur).
• Posterior MI: V1–V3'te izole ST depresyonu + dominant R → V7–V9 çek.
• Sağ ventrikül infarktı: inferior STEMI'de V4R (RV tutulumu → nitrata aşırı duyarlı hipotansiyon riski).
• de Winter T dalgaları, aVR elevasyonu + yaygın depresyon (sol ana koroner/çok damar), Wellens paterni (kritik LAD): yüksek riskli, "STEMI-eşdeğeri/OMI" bakışıyla ele alınır.

Kavramsal not (OMI/NOMI paradigması): Güncel acil tıp literatürü, klasik STEMI/NSTEMI ikilisinin yanında oklüzyon MI (OMI) kavramını vurgular — bazı "NSTEMI"ler aslında akut oklüzyondur ve acil reperfüzyon gerektirir. Yerel protokol ve kardiyoloji ile birlikte değerlendirilir.

6. Biyobelirteçler — yüksek duyarlıklı troponin

hs-cTn (T veya I) AKS tanısının merkezindedir. 2023 ESC hızlı 0/1-saat algoritmasını (alternatif 0/2-saat) önerir; assay'e özgü eşikler kullanılır.

• Rule-out: çok düşük başlangıç değeri (semptom ≥3 saat ise tek değer) veya 0/1-saatte düşük değer + düşük delta.
• Rule-in: belirgin yüksek başlangıç değeri veya anlamlı delta (yükseliş/düşüş dinamiği).
• Observe zone: ara değerler → seri ölçüm, klinik + EKG + risk skoru ile birlikte, gerekirse görüntüleme.

Tuzaklar: Tek troponin dışlamaz; hs-cTn yükseklik = MI değildir (KBY, kalp yetmezliği, miyokardit, PE, sepsis, taşiaritmi kronik/akut yükseklik yapar). Tanı dinamik değişim + klinik bağlam ile konur (4. Evrensel Tanım). Assay eşikleri olmadan algoritma uygulanmaz.

7. Risk katmanlama

• HEART skoru: acil serviste düşük riskli göğüs ağrısını güvenle ayırmada yaygın; öykü, EKG, yaş, risk faktörleri, troponin. Düşük HEART + negatif seri troponin → düşük 30 günlük MACE.
• GRACE skoru: NSTE-AKS'de mortalite/risk ve invaziv strateji zamanlaması için kullanılır.
• TIMI: alternatif; klinik karar destek aracı olarak.

Skorlar klinik muhakemenin yerine geçmez, onu yapılandırır.

8. Zaman temelli yönetim (0–72 saat)

İlaç dozları güncel kılavuz temelli verilmiştir ancak yerel protokol ve klinik eczacı doğrulaması şarttır (TASLAK).

T0 · 0–5 dakika — Hayatı koru

• Monitör, SpO₂, iki damar yolu, defibrilatör yakında; ≤10 dk EKG; ölümcül beşli taraması.
• Aspirin 162–325 mg çiğnenerek (kontrendikasyon yoksa) — erken ve güçlü öneri.
• Oksijen yalnız SpO₂ <%90 (rutin hiperoksiden kaçın — DETO2X-AMI verisi).
• Nitrogliserin iskemik ağrı/HT/konjesyonda dikkatle; RV infarkt / PDE5-inhibitörü / hipotansiyonda KONTRENDİKE.
• STEMI → derhal reperfüzyon aktivasyonu (kateter lab / kardiyoloji).

T1 · 5–15 dakika — Tanı ve riski netleştir

• Odak öykü/muayene; hs-cTn 0. saat; seri EKG; akciğer grafisi.
• Alternatif tanılar için hedefli test (D-dimer'i pretest olasılığa göre; aort şüphesinde antitrombotik öncesi görüntüleme düşün).
• Antitrombotik strateji reperfüzyon planına göre kardiyoloji ile başlatılır.

T2 · 15–60 dakika — İlk saat kararı

• Reperfüzyon zamanlaması (STEMI): primer PKG hedefi ilk tıbbi temastan ≤90 dk (PKG merkezinde ≤60 dk hedefiyle); PKG'ye zamanında ulaşılamıyorsa (ör. ≤120 dk sağlanamıyorsa) fibrinoliz + transfer (kapı-iğne ≤10 dk hedefi, güncel kılavuz vurgusu).
• Seri hs-cTn (1/2-saat), HEART/GRACE, yatak başı EKO/POCUS (duvar hareket kusuru, efüzyon, RV yükü).
• DAPT: aspirin + tikagrelor veya prasugrel (2025 ACC/AHA: klopidogrel'e üstün, tercih edilir); klopidogrel fibrinoliz/yüksek kanama riski/OAK gereken hastalarda. Prasugrel önceki inme/TIA'da kontrendike, ≥75 yaş / <60 kg'da dikkat.
• Antikoagülan (heparin/enoksaparin/bivalirudin/fondaparinuks) strateji ve kanama riskine göre.

T3 · 1–4 saat — Definitif tedavi ve yönlendirme

• PKG sonrası bakım veya izlem; seri troponin/EKG; komplikasyon taraması (aritmi, KY, mekanik komplikasyon).
• İntravasküler görüntüleme (IVUS/OCT): 2025 ACC/AHA'da PKG optimizasyonu için Class 1A.
• Radial erişim tercih edilir (kanama/mortalite avantajı).

TB · 4–6 saat — Karar köprüsü (iç kontrol)

Bekleyen seri troponin/görüntüleme geldi mi? Antitrombotikler uygulanıp belgelendi mi? Hedef birim yatağı hazır mı? Vardiya devrinde reperfüzyon zaman çizelgesi ve bekleyen sonuçlar sözlü + yazılı devredilir.

T4 · 6–24 saat — İzlem, seri test, güvenli sonuç

• Ritim/hemodinami izlemi; EF, elektrolit (K⁺/Mg²⁺), renal fonksiyon.
• Mekanik komplikasyonlar (papiller kas rüptürü/akut MR, VSR, serbest duvar rüptürü) — yeni üfürüm/ani pulmoner ödem/şok → acil EKO + KVC.

T5 · 24–72 saat — Uzamış/kritik faz (EXTREM)

"Acilde 72 saat tut" değil → kritik bakım / koroner ünite / komplikasyon / geri başvuru sürekliliği.

• Kardiyojenik şok: erken revaskülarizasyon; mikroaksiyel akış pompası seçilmiş hastada değerlendirilir; şok hastasının uzman merkeze transferi Class 1 (2025 ACC/AHA).
• Sekonder koruma başlangıcı (bkz. Bölüm 9).

9. Sekonder koruma (2025 ACC/AHA vurgusu)

Taburculuk öncesi başlanması gereken çekirdek paket:

1. Yüksek yoğunluklu statin; hedefe ulaşılmazsa non-statin ekleme (ezetimib, PCSK9 inhibitörü) — 2025 kılavuzu daha agresif LDL düşüşü ve erken kombinasyonu vurgular.
2. DAPT (aspirin + P2Y12) genelde ≥12 ay; süre kanama-iskemi dengesine göre bireyselleştirilir.
3. Beta-bloker, ACE-i/ARB (özellikle düşük EF/HT/DM), uygun hastada MRA ve SGLT2 inhibitörü.
4. Kardiyak rehabilitasyon, sigara bırakma, yaşam tarzı, aşılama.

10. Özel popülasyonlar

• Kadın / yaşlı / diyabetik / KBY: atipik sunum sık, tanı gecikmesi ve tedavi altı-kullanımı riski; eşik düşük tutulur.
• Gebe: nadir ama SCAD (spontan koroner arter diseksiyonu) oranı artar; görüntüleme ve ilaç seçimi obstetri ile ortak.
• Antikoagülan kullanan / yüksek kanama riski: üçlü/ikili tedavi süresi ve rejimi bireyselleştirilir.
• Tip 2 MI: altta yatan tetikleyiciyi (anemi, taşiaritmi, sepsis, hipoksi) tedavi et; rutin acil kateter her zaman uygun değildir.

11. Sık hatalar ve gecikme tuzakları

1. EKG'yi geciktirmek (≤10 dk kuralının ihlali).
2. RV infarktta nitrat → derin hipotansiyon.
3. Tek troponin/EKG ile erken dışlama.
4. Posterior STEMI'yi (izole V1–V3 ST depresyonu) atlamak.
5. Aort diseksiyonunu antitrombotik öncesi düşünmemek.
6. Atipik sunumu (kadın/diyabetik/yaşlı) hafife almak.
7. Sekonder korumasız taburcu etmek.
8. hs-cTn yüksekliğini otomatik "MI" saymak (tip 2 / non-iskemik nedenleri atlamak).

12. Klinik inci özet (hızlı referans)

Göğüs ağrısı → ≤10 dk EKG → STEMI? → Aspirin + reperfüzyon aktivasyonu. Ölümcül beşliyi tara. hs-cTn 0/1-saat + HEART/GRACE. Tikagrelor/prasugrel > klopidogrel. Primer PKG ≤90 dk; ulaşılamıyorsa fibrinoliz + transfer. RV infarktta nitrat YOK. Taburculukta sekonder koruma (yüksek yoğunluklu statin ± non-statin, DAPT, BB, ACE-i, rehabilitasyon).

13. Kaynaklar (Temmuz 2026 itibariyle doğrulanmış)

1. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001309
2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-Guidelines
3. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation / EHJ.
4. 2025 ACS Guideline-at-a-Glance. JACC. 2025. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.01.018
5. ESC 0/1-saat vs 0/2/0/3-saat hs-troponin karşılaştırmalı çalışmaları, JACC 2025–2026 (0/1-saat algoritmasının dış geçerliliği).

Güncellik ve güvenlik notu: Kaynak sürümleri Temmuz 2026'da web ile doğrulanmıştır. Dozlar ve rejimler yayımdan önce klinik eczacı/kardiyoloji tarafından yerel protokol ve en güncel kılavuz erratumlarıyla teyit edilecektir. Bu metin, resmî bir tedavi protokolü değil, eğitim referansıdır.

Sürüm: Textbook v1.0 · Durum: taslak · Sonraki: klinik hakem + doz-güvenlik imzası, ardından yayimlandi.