MODÜL 01 · ACİL TIP YDUS / BOARD / USMLE
Resüsitasyon, Yaşam Desteği, Havayolu ve RSI
Kardiyak arrest, ACLS/PALS, hava yolu yönetimi, RSI, post-arrest bakım.
AHAERCILCOR5/15/60 dk karar akışı
1
Dersin Sınav ve Klinik Önemi
Resüsitasyon ve hava yolu yönetimi, acil tıbbın en yüksek mortalite etkisine sahip, en zaman-kritik ve en yoğun sınav getirisi olan alanıdır. Hastane dışı kardiyak arrestte (OHCA) genel sağkalım %10 dolayındadır; hastane içi arrestte (IHCA) taburculuğa kadar sağkalım ~%25'tir. Bu sonucu belirleyen değişkenler büyük ölçüde acil hekiminin kontrolündedir: kompresyon kalitesi, defibrilasyon zamanlaması, ilk geçiş entübasyon başarısı ve geri döndürülebilir nedenin hızlı tespiti.
Klinik ve sınav önemi
- Mortalite/morbidite: Survival Zinciri'nin her halkasındaki gecikme (tanınma, KPR, defibrilasyon, ileri bakım, post-arrest) sağkalımı ve nörolojik sonucu doğrudan düşürür.
- Acil servis sıklığı: Arrest, peri-arrest aritmi, solunum yetmezliği ve acil hava yolu her vardiyada karşılaşılabilir.
- Sınavda çıkış biçimi: Ritim → ilk doğru aksiyon, adrenalin zamanlaması, defibrilasyon enerjileri, 4H–4T, RSI ilaç/doz ve post-ROSC hedefleri YDUS/Board/USMLE klasikleridir.
- En sık kaçırılan: Şoklanamaz ritimde geri döndürülebilir neden (tamponad, masif PE, tansiyon pnömotoraks, hiperkalemi); zor hava yolunun fizyolojik bileşeni.
- En sık hata: Kompresyona uzun ara (düşük "chest compression fraction", CCF), gecikmiş defibrilasyon, hipoksiyi düzeltmeden ısrarlı entübasyon.
2025 güncellemesi — sınava yansıyacak
2025 AHA Kılavuzu ilaç uygulamasında IV yolu IO'ya tercih eder (IV ile daha yüksek sürekli ROSC); IO yalnızca IV mümkün değilse. Ayrıca adult/pediatrik ve hastane içi/dışı için tek (birleşik) Survival Zinciri tanımlanmış, BLS algoritmasına nalokson açıkça eklenmiş, refrakter VF'de çift sıralı (DSED) ve vektör değişimli defibrilasyon "kanıtlanmamış" olarak sınıflanmıştır.
2
5 Dakikalık Hızlı Ön İzleme
5 Dakikalık Hızlı Ön İzleme — Mutlaka Bilinmesi Gereken 12 Nokta
- Kaliteli KPR: 100–120/dk hız, 5–6 cm derinlik, tam geri çekilme (recoil), kesintiyi <10 sn; CCF ≥ %80 hedefi.
- Erken defibrilasyon şoklanabilir arrestte (VF / nabızsız VT) tek en kritik müdahaledir.
- Şoklanamaz (asistoli / NEA): şok yok → KPR + adrenalin + 4H–4T.
- Adrenalin 1 mg IV/IO: şoklanamazda hemen; şoklanabilirde 2. şoktan sonra; 3–5 dk'da bir.
- Amiodaron 300 mg → 150 mg (alternatif lidokain) refrakter VF/nabızsız VT'de.
- IV yol IO'ya tercih (2025 AHA); IO yalnızca IV başarısızsa.
- 4H–4T her 2 dakikalık döngüde gözden geçirilir; POCUS ile destekle.
- Dalga formlu kapnografi (EtCO₂): <10 mmHg → KPR kalitesi kötü / kötü prognoz; ani yükseliş → ROSC habercisi; tüp doğrulamasının altın standardı.
- Zor hava yolunu önceden öngör: anatomik (LEMON), fizyolojik (şok/hipoksi/asidoz), davranışsal bileşenler.
- RSI: preoksijenasyon + apneik oksijenasyon, doğru indüksiyon + paralitik, ilk geçiş başarısı hedefi.
- Post-ROSC: hipotansiyon-hipoksi-hiperoksiden kaçın; SpO₂ %92–98; 12 derivasyon EKG; hedefli sıcaklık yönetimi (TTM).
- Sonlandırma (TOR): tanıksız + şok verilmemiş + ROSC yok → kuralları ve geri döndürülebilir nedenleri değerlendir.
3
Öğrenme Hedefleri
- Bilme Şoklanabilir/şoklanamaz ritimleri, enerji düzeylerini ve arrest ilaç dozlarını tanımlar.
- Anlama Adrenalin ve antiaritmiklerin döngüdeki zamanlama mantığını ve CPP–CCF ilişkisini açıklar.
- Uygulama ACLS, bradikardi ve taşikardi algoritmalarını gerçek senaryoda uygular.
- Analiz 4H–4T'yi klinik/POCUS verisiyle eşleştirir; nabızsız NEA'da gerçek nedeni ayırır.
- Klinik karar RSI endikasyon/ilaç seçimini hasta fizyolojisine (şok, astım, gebe, obez) göre belirler.
- Sentez Post-ROSC bakım demetini ve ECPR adaylığını bütüncül kurar.
- Hata önleme Düşük CCF, gecikmiş defibrilasyon, peri-entübasyon hipoksisi ve post-ROSC hiperoksisini önler.
4
Klinik Zihin Modeli
Resüsitasyonun zihinsel modeli üç eş zamanlı görevdir: "perfüzyonu koru, ritmi düzelt, nedeni bul." Arrestte tanı ve tedavi aynı anda yürür — kompresyon hiç durmadan ritim değerlendirilir, neden aranır. Hava yolunda model ise "oksijenize et, sonra entübe et; başarısızlığı önceden planla" şeklindedir.
Karar omurgası
- Nabız var mı? Yoksa → KPR + ritim analizi (arrest yolu).
- Ritim şoklanabilir mi? Akış buradan ikiye ayrılır (VF/VT ↔ asistoli/NEA).
- Neden ne? 4H–4T her döngüde yenilenir; özellikle NEA'da hayat kurtarır.
- Peri-arrest mi? Bradikardi/taşikardide instabilite → elektriksel tedavi (pacing / senkronize kardiyoversiyon).
- Hava yolu riski? Anatomik + fizyolojik + davranışsal zorluğu birlikte tart.
5
Patofizyolojiden Yatağa
Kardiyak arrest beyin ve miyokard için bir "no-flow / low-flow" durumudur. KPR koroner perfüzyon basıncını (CPP) ve serebral perfüzyonu kısmen yeniden kurar; kesintisiz, kaliteli kompresyon ROSC olasılığını belirleyen en güçlü tek değişkendir. VF zamanla "kaba"dan "ince"ye döner (elektriksel → dolaşımsal → metabolik fazlar); ne kadar erken defibrilasyon, o kadar yüksek başarı.
| Mekanizma | Klinik yansıma | Lab / izlem karşılığı | Tedavi hedefi |
|---|---|---|---|
| Koroner perfüzyon basıncı ↓ | ROSC olasılığı düşer | EtCO₂ < 10 mmHg | Kesintisiz kompresyon, CPP'yi koru |
| VF: düzensiz reentran aktivasyon | Etkin atım yok | Monitörde kaba/ince VF | Erken defibrilasyon |
| Hücresel hipoksi + asidoz | Refrakter ritim | Laktat ↑, pH ↓ | Oksijenasyon + neden tedavisi |
| Reperfüzyon hasarı (post-ROSC) | Beyin + miyokard disfonksiyonu | Nöbet, hipotansiyon, yüksek laktat | Nöroprotektif demet, TTM |
| Post-arrest miyokard sersemlemesi | Geçici düşük debi | Eko'da global hipokinezi | İnotrop/vazopresör desteği |
6
Acil Serviste İlk Yaklaşım (5 / 15 / 60 dk)
Aşağıdaki zaman omurgası peri-arrest / kötüleşen kritik hasta için ilk yaklaşımı modeller; tam arrestte akış doğrudan ACLS döngüsüdür.
0–5dakika
- Yanıt/solunum/nabız kontrolü; ABCDE; monitör + defibrilatör pedleri
- Yüksek akış O₂; IV erişim (IV önce, gerekirse IO)
- Arrest ise: kaliteli KPR başlat, ritmi analiz et, gerekirse şok
5–15dakika
- Şoklanabilir → defibrilasyon döngüsü; şoklanamaz → adrenalin hemen
- 4H–4T tara (POCUS: tamponad/PE/pnömotoraks/hipovolemi)
- Hava yolu: BVM yeterliyse acele entübasyon yok; EtCO₂ izle
15–60dakika
- ROSC → 12 derivasyon EKG, perfüzyon/oksijenasyon hedefleri, TTM
- Refrakter arrest → neden tedavisi, ECPR adaylığı, TOR değerlendir
- Aile iletişimi; kateter laboratuvarı/yatış kararı
7
Tanısal Yaklaşım
Arrestte "tanı" geri döndürülebilir nedenin tespitidir. POCUS (subksifoid/parasternal kardiyak, akciğer, IVC) tamponad, masif PE (dilate RV), pnömotoraks (akciğer kayması yok) ve hipovolemiyi yatak başında ayırır — ancak kompresyon kesintisini uzatmadan, nabız kontrol penceresinde uygulanır. Kapnografi hem KPR kalitesini hem ROSC'u izler, hem de tüp yerleşimini doğrular.
4H – 4T (geri döndürülebilir nedenler)
| 4H | İpucu / test | 4T | İpucu / test |
|---|---|---|---|
| Hipoksi | Hava yolu, SpO₂, göğüs yükselişi | Tansiyon pnömotoraks | Tek taraf ses yok, POCUS |
| Hipovolemi | Kanama, IVC kollabe | Tamponad | POCUS perikardiyal efüzyon |
| Hidrojen iyonu (asidoz) | Kan gazı, pH | Toksinler | Öykü, EKG (geniş QRS, QT) |
| Hipo/Hiperkalemi & metabolik | VKG/EKG, BY öyküsü | Tromboz (koroner/pulmoner) | EKG, dilate RV (POCUS) |
Tanısal araçların yeri
- Ritim analizi: şoklanabilirlik kararı; geniş düzenli peri-arrest taşikardi aksi ispatlanana dek VT'dir.
- EtCO₂: entübasyon doğrulaması (altın standart), KPR kalitesi ve ROSC göstergesi; kalıcı <10 mmHg kötü prognoz.
- POCUS: kardiyak hareket, RV yükü, perikardiyal sıvı, pnömotoraks, IVC; "kardiyak duraklamada" prognostik destek (tek başına TOR ölçütü değil).
- Yanlış pozitif/negatif tuzakları: "psödo-NEA"da POCUS'ta organize kasılma görülebilir; kapnografi düşükse tüp yer değiştirmesini dışla.
8
Ayırıcı Tanı Matrisi
| Durum | Destekleyen | Dışlayan | İlk test | İlk tedavi | Kaçırılırsa |
|---|---|---|---|---|---|
| VF / nabızsız VT | Monitörde düzensiz/geniş, nabız yok | Organize ritim + nabız | Ritim analizi | Defibrilasyon | Geri dönüşsüz ölüm |
| Tansiyon pnömotoraks | Tek taraf ses yok, deviasyon, POCUS | Bilateral kayma var | Klinik / POCUS | İğne/parmak torakostomi | Obstrüktif arrest |
| Kardiyak tamponad | POCUS efüzyon, dolu boyun venleri | Boş perikard | POCUS | Perikardiyosentez | Obstrüktif arrest |
| Masif PE | Ani kollaps, dilate RV, DVT öyküsü | Normal RV | POCUS / BTA (ROSC sonrası) | Tromboliz düşün | Yüksek mortalite |
| Hiperkalemi | Sivri T, geniş QRS, diyaliz/BY | Normal K⁺ | VKG/EKG | Kalsiyum + insülin/glukoz | Refrakter arrest |
| Toksik (TCA, Na-kanal) | Geniş QRS, öykü | Dar QRS | EKG, öykü | Sodyum bikarbonat | Aritmik ölüm |
| Hipotermik arrest | Düşük çekirdek ısı, donma | Normotermi | Özefageal/çekirdek ısı | Aktif ısıtma + uzamış KPR | Erken sonlandırma hatası |
9
Kırmızı Bayraklar
Kırmızı Bayraklar — hemen harekete geç
- Yanıtsız + apneik / sadece gasping → derhal KPR ve ritim analizi
- Geniş kompleks taşikardi + hipotansiyon/iskemi/bilinç ↓ → senkronize kardiyoversiyon
- Bradikardi + hipotansiyon/iskemi → atropin, ardından transkütan pacing
- Stridor, hızla artan dil/dudak ödemi, anjiyoödem → erken hava yolu güvenliği (zemin kaybetmeden)
- EtCO₂'de ani düşüş → tüp deplasmanı / dolaşım kaybı; yeniden değerlendir
- Post-ROSC SpO₂ < %92 veya SKB < 90 mmHg → hipoksi/hipotansiyonu hemen düzelt
10
Klinik Karar Kuralları ve Skorlar
Karar yardımcıları ve eşikler
- Şoklanabilirlik: tek "skor" değil; ritim tanımına dayanır (VF/nabızsız VT ↔ asistoli/NEA).
- EtCO₂ eşiği: kalıcı < 10 mmHg → kötü KPR kalitesi / düşük ROSC olasılığı; ani yükseliş ROSC.
- Zor hava yolu öngörü mnemonikleri: LEMON (laringoskopi/entübasyon), MOANS (BVM), RODS (supraglottik), SMART (krikotirotomi).
- TOR (Termination of Resuscitation) — OHCA BLS kuralı: tanıksız arrest + EMS tanıklığı yok + şok verilmemiş + saha ROSC yok → düşük sağkalım; protokol ve klinik bağlamla değerlendir.
- Post-ROSC nörolojik prognoz: multimodal (klinik muayene, EEG, NSE, görüntüleme); ≥72 saat beklenir, tek parametreyle erken karar verilmez.
11
Tedavi Algoritması
Erişkin Kardiyak Arrest — ACLS Akışı
1
KPR başlat: 100–120/dk, 5–6 cm, tam recoil; O₂ ver, monitör/defibrilatör bağlaKesintiyi minimize et (CCF ≥ %80). IV yol önce; gerekirse IO.
?
Ritim şoklanabilir mi? (VF / nabızsız VT)
Evet
Defibrilasyon → 2 dk KPR → 2. şok → adrenalin 1 mg → 3. şok → amiodaron 300 mg (sonra 150 mg)Hayır
2 dk KPR → adrenalin 1 mg IV/IO hemen, 3–5 dk'da tekrar → ritmi yeniden değerlendir3
Her döngüde 4H–4T'yi tara ve düzelt; POCUS ile tamponad/PE/pnömotoraks/hipovolemi ayırEtCO₂ ve KPR kalitesini izle
?
ROSC sağlandı mı? (nabız + EtCO₂ ani yükseliş)
Evet
Post-ROSC demeti: 12 der. EKG, perfüzyon/oksijenasyon hedefleri, TTMHayır
Refrakter arrest: neden tedavisi, ECPR adaylığı, TOR ölçütlerini değerlendirSemptomatik Bradikardi
1
ABC, O₂, monitör, IV, 12 der. EKG; instabilite bulgularını değerlendirHipotansiyon, akut bilinç değişikliği, iskemik ağrı, akut KY
?
İnstabilite var mı?
Evet
Atropin 1 mg IV (q3–5dk, maks 3 mg) → yanıt yoksa transkütan pacing veya adrenalin/dopamin infüzyonuHayır
İzlem + nedeni araştır (ilaç, iskemi, elektrolit, hipoksi)İnstabil Taşikardi
1
ABC, O₂, monitör, IV; nabız ve perfüzyonu değerlendir; 12 der. EKGGeniş düzenli → aksi ispatlanana dek VT
?
Hemodinamik instabilite var mı?
Evet
Senkronize kardiyoversiyon (gerekirse sedasyon); nabızsızsa → defibrilasyon (arrest yolu)Hayır
Stabil: dar SVT → vagal/adenozin; geniş → amiodaron ve uzman görüşüRSI — 7 P
1
Preparation (hazırlık): ekipman, ilaç, monitör, plan B/C; zor hava yolunu öngörAspirasyon, video laringoskop, supraglottik, krikotirotomi seti hazır
2
Preoksijenasyon + Pretedavi: 3 dk yüksek akış O₂ / NIV; apneik oksijenasyonŞok/asidozda fizyolojik optimizasyon (sıvı/pressör)
3
Paralizi + İndüksiyon: indüksiyon ajanı + paralitik birlikteŞokta ketamin; rokuronyum veya süksinilkolin
4
Pozisyon + Yerleştirme + doğrulama: laringoskopi, tüp, kapnografi ile doğrulaEtCO₂ dalga formu = altın standart
5
Postentübasyon bakım: ventilatör ayarı, sedasyon/analjezi, hipotansiyonu yönetPost-entübasyon hipotansiyonunu öngör ve tedavi et
Sıra hatası tuzağı
Şoklanabilir ritimde önce şok; adrenalin 2. şoktan sonra. Şoklanamaz ritimde adrenalin hemen. Bu sıralama en sık sorulan ayrımdır.
12
İlaçlar ve Dozlar
| İlaç | Endikasyon | Erişkin doz | Pediatrik doz | Kritik not |
|---|---|---|---|---|
| Adrenalin | Tüm arrest; bradikardi/anafilaksi infüzyon | 1 mg IV/IO q3–5dk | 0.01 mg/kg IV/IO | Şoklanamazda hemen; şoklanabilirde 2. şok sonrası |
| Amiodaron | Refrakter VF / nabızsız VT | 300 mg → 150 mg | 5 mg/kg IV/IO | Lidokain alternatif (1–1.5 mg/kg) |
| Atropin | Semptomatik bradikardi | 1 mg IV q3–5dk (maks 3 mg) | 0.02 mg/kg (min 0.1 mg) | Mobitz II / tam blokta beklenti düşük; pacing'e geç |
| Adenozin | Stabil dar düzenli SVT | 6 mg → 12 mg hızlı puşe | 0.1 → 0.2 mg/kg | Geniş-düzensizde verme (preeksitasyon riski) |
| Kalsiyum | Hiperkalemi / Ca-kanal bl. / hipokalsemi | CaCl₂ 1 g veya Ca-glukonat 3 g | 20 mg/kg CaCl₂ | Membran stabilizasyonu; bikarbonatla aynı hatta verme |
| Sodyum bikarbonat | Hiperkalemi, TCA/Na-kanal, ağır asidoz | 1 mEq/kg | 1 mEq/kg | Rutin arrestte önerilmez; endikasyona bağlı |
| Magnezyum | Torsades de pointes / hipomagnezemi | 1–2 g IV | 25–50 mg/kg | Rutin arrestte yok; torsades'te endike |
| Etomidat | RSI indüksiyon (hemodinamik nötr) | 0.3 mg/kg IV | 0.3 mg/kg | Adrenal supresyon tartışması; tek doz genelde güvenli |
| Ketamin | RSI indüksiyon (şok/bronkospazm) | 1–2 mg/kg IV | 1–2 mg/kg | Şokta tercih; bronkodilatör etki |
| Süksinilkolin | RSI paralitik (kısa etki) | 1.5 mg/kg IV | 1–2 mg/kg | Hiperkalemi/yanık geç dönem/denervasyonda kaçın |
| Rokuronyum | RSI paralitik (uzun etki) | 1.2 mg/kg IV | 1–1.2 mg/kg | Süksinilkolin kontrendike ise; sugammadeks ile geri döner |
| Noradrenalin | Post-ROSC / post-entübasyon hipotansiyon | İnfüzyon, OAB hedefine titre | 0.05–0.1 mcg/kg/dk | İlk tercih vazopresör; santral yol tercih |
13
Özel Hasta Grupları
Gebede arrest
Sürekli sol lateral uterus deviasyonu uygula (aortokaval bası); standart ACLS ilaç/enerjileri değişmez. 4 dakika içinde ROSC yoksa ≥20. hafta uterusta resüsitatif histerotomi (perimortem sezaryen) başlat — hem anne hem fetüs için.
Diğer özel arrest senaryoları
- Travmatik arrest (ATLS 11 · xABCDE): sıra değişir — önce eksternal masif kanama kontrolü, ardından bilateral parmak torakostomi (tansiyon pnömotoraks), tamponad (resüsitatif torakotomi) ve hipovolemi düzeltilir; klasik adrenalin döngüsü ikincildir, erken kan ürünü (tam kan / 1:1:1) önceliklidir.
- Hipotermik arrest: "ısınmadan ölü ilan etme"; uzamış KPR, aktif ısıtma; <30°C'de ilaç/şok yanıtı zayıf — ısındıkça yinele; ECMO ile ısıtma ideal.
- Hiperkalemi (diyaliz/BY): kalsiyum (membran) + insülin/glukoz (kaydırma); arrest nedeni olarak erken düşün, geniş QRS'i tanı.
- Toksik arrest: TCA/Na-kanal → bikarbonat; β-bloker → glukagon/yüksek doz insülin; Ca-kanal bl. → kalsiyum + insülin; lokal anestezik → lipid emülsiyon; opioid → nalokson.
- Masif PE arresti: dilate RV + uygun klinik → tromboliz düşün, ardından uzamış KPR (60–90 dk).
- Astım/obstrüktif arrest: dinamik hiperinflasyon → ventilasyon hızını düşür, ekspirasyona izin ver ("disconnect" denemesi); pnömotoraksı dışla.
- Boğulma: hipoksik mekanizma → erken ventilasyon/oksijenasyon önceliklidir.
- Elektrik/yıldırım: uzamış resüsitasyon haklıdır; "ters triyaj" (apneik olana öncelik).
- Pediatri: dozlar kilo bazlı; defibrilasyon 2 → 4 J/kg; bradikardi çoğunlukla hipoksiktir → önce oksijen/ventilasyon.
- Yaşlı / antikoagülan / immünsüprese: komorbidite ve ilaç etkileşimi hedef organ hasarını ve nedeni değiştirir; öyküyü hızlı topla.
Hava yolunda özel gruplar
| Grup | Anahtar farklılık |
|---|---|
| Şok | İndüksiyonda ketamin; öncesinde sıvı/pressör; post-entübasyon hipotansiyona hazır |
| Astım/KOAH | Ketamin; uzun ekspiryum; oto-PEEP'i izle |
| Obez | Ramp pozisyonu, agresif preoksijenasyon, apneik oksijenasyon |
| Gebe | Erken desatürasyon + zor laringoskopi; daha küçük tüp; aspirasyon riski |
| Pediatri | Anatomik fark (geniş oksiput, anterior larinks); kilo bazlı tüp/ilaç |
| Yaşlı | Servikal hareket kısıtlılığı, kırılgan hemodinami |
14
Sık Yapılan Hatalar
| Hata | Neden olur? | Sonucu | Nasıl önlenir |
|---|---|---|---|
| Kompresyona uzun ara | Ritim/şok/nabız için bölme | CCF düşer, ROSC azalır | Kesintiyi <10 sn tut; şarjda kompresyona devam |
| Şoklanabilir ritimde gecikmiş şok | Geç pedleme / tereddüt | Sağkalım düşer | Pedleri erken bağla, ritmi hızlı analiz et |
| Asistoli/NEA'da şok | Yanlış ritim yorumu | Yararsız, kompresyon bölünür | Şoklanamaz = şok yok |
| Aşırı ventilasyon | Hız/volüm fazlalığı | İntratorasik basınç ↑, venöz dönüş ↓ | 8–10/dk, görünür göğüs yükselişi |
| Hipoksiyi düzeltmeden ısrarlı entübasyon | Tüneli görmeye odaklanma | Desatürasyon, arrest derinleşir | BVM ile oksijenize et, sonra dene |
| 4H–4T'yi atlamak | Algoritmayı mekanik tekrar | Düzeltilebilir neden kaçar | Her döngüde sistematik tarama + POCUS |
| NEA'yı sadece adrenalinle yönetmek | Neden aramama | Tamponad/PE/pnömotoraks kaçar | POCUS ile 4T'yi aktif dışla |
| Post-ROSC hiperoksi/hipotansiyon | Hedef belirlememe | İkincil beyin hasarı | SpO₂ %92–98; OAB'yi koru |
| RSI'de fizyolojik zorluğu görmezden gelme | Sadece anatomiye bakma | Peri-entübasyon arrest | Şok/asidoz/hipoksiyi önce optimize et |
| Hipotermik/toksik arrestte erken sonlandırma | Standart süre uygulama | Geri dönüşlü hasta kaybı | Isıt/antidot ver, uzamış KPR |
| Süksinilkolini riskli hastada kullanmak | Refleks seçim | Hiperkalemik arrest | Yanık geç dönem/denervasyon/hiperkalemide rokuronyum |
15
Board / YDUS / USMLE Tuzakları
Board / YDUS / USMLE Tuzakları
- Adrenalin zamanlaması: şoklanabilir ≠ şoklanamaz akış — en sık karıştırılan.
- Nabızsız VT ≠ stabil VT: nabızsız → defibrilasyon; stabil → antiaritmik.
- Senkronize kardiyoversiyon vs defibrilasyon: nabız + instabilite → senkronize.
- Atropin asistolide önerilmez (eski kılavuz tuzağı).
- Adenozin geniş-düzensiz taşikardide kontrendike (preeksitasyonlu AF).
- 2025 değişikliği: IV yol IO'ya tercih edilir — "eşit" diyen seçenek artık tuzaktır.
- DSED/vektör değişimi 2025'te "kanıtlanmamış" — rutin öneri gibi sunan seçenek yanlış.
- Magnezyum rutin arrestte değil, yalnızca torsades/hipomagnezemide.
16
Klinik İnci Bilgiler
EtCO₂'de ani yükseliş ROSC'un erken habercisidir.
Şarj olurken kompresyona devam et — CCF'yi korur.
POCUS nabızsız NEA'da gerçek neden ayrımının anahtarıdır.
IV yol önce (2025); IO yalnızca IV başarısızsa.
Süksinilkolin hiperkalemi/yanık geç dönem/denervasyonda kaçın.
Apneik oksijenasyon RSI'de güvenli apne süresini uzatır.
Ketamin şok ve bronkospazmda tercih indüksiyon ajanı.
Bradikardi + hipoksi (peds): önce ventilasyon, sonra ilaç.
Post-ROSC hiperoksi zararlı: SpO₂ %92–98 hedefle.
Çift sıralı defibrilasyon 2025'te rutin değil ("kanıtlanmamış").
Gebede 4 dk kuralı: ROSC yoksa resüsitatif histerotomi.
Hipotermik arrest: "ısınmadan ölü değildir."
Masif PE arresti: tromboliz + uzamış KPR (60–90 dk).
TCA arresti: geniş QRS → sodyum bikarbonat.
BVM yeterliyse entübasyonu acele etme; oksijenasyon önce gelir.
Ramp pozisyonu obez hastada laringoskopiyi kolaylaştırır.
Kapnografi tüp doğrulamasının altın standardıdır.
Post-entübasyon hipotansiyonunu önceden bekle ve tedavi et.
Astım arresti: ventilasyonu yavaşlat, oto-PEEP'i çöz.
Prognozu erken verme: ≥72 saat, multimodal değerlendir.
17
Tablo ve Algoritma Kartları
Özet kart — Enerji düzeyleri
- Defibrilasyon (bifazik): 120–200 J (cihaza göre), sonra eşit/maksimum.
- Senkronize kardiyoversiyon: dar düzenli 50–100 J · AF 120–200 J · geniş düzenli VT 100 J.
- Pediatrik defibrilasyon: 2 J/kg → 4 J/kg.
Özet kart — RSI kiti (7 P) ve doğrulama
- Hazırlık: aspirasyon, BVM, laringoskop (video tercih), tüpler, supraglottik, krikotirotomi seti, ilaçlar, monitör, kapnografi.
- İlaç: indüksiyon (ketamin/etomidat) + paralitik (süksinilkolin/rokuronyum).
- Doğrulama: dalga formlu EtCO₂ (altın standart) + göğüs hareketi + oskültasyon.
Özet kart — Post-ROSC demeti
- 12 derivasyon EKG (STEMI → kateter lab.) · SpO₂ %92–98, normokapni · OAB/SKB'yi koru (vazopresör) · TTM · nedeni tedavi et · nörolojik prognozu ertele.
18
Aktif Hatırlama
Aktif Hatırlama
Hızlı tekrar: Şoklanabilir ritimler? · Adrenalin dozu/aralığı? · Refrakter VF'de antiaritmik? · 4H–4T? · Bifazik ilk şok aralığı? · 2025'te tercih edilen damar yolu? · Torsades'te ilaç?
Neden? Neden kompresyona ara verilmez? · Neden asistolide şok yok? · Neden aşırı ventilasyon zararlı? · Neden post-ROSC hiperoksiden kaçınılır?
İlk ne yaparsın? Nabızsız VT → ? · Stridor + ilerleyen ödem → ? · EtCO₂ ani düşüş → ? · İnstabil bradikardi → ?
Hangi tanıyı kaçırmamalısın? NEA'da tamponad / PE / pnömotoraks / hiperkalemi; hava yolunda fizyolojik zor hava yolu.
19
Vaka Senaryoları
Tanık olunan kollaps (AVM)Klasik vaka
Nabız: yokSolunum: yokMonitör: VF
Öykü55 E, alışveriş merkezinde göğüs ağrısı sonrası aniden yığıldı; tanık KPR başlattı, AED şok önerdi.
MuayeneYanıtsız, apneik, karotis nabzı alınmıyor.
İlk düşünceŞoklanabilir arrest — erken defibrilasyon önceliği.
Ayırıcı tanıVF / nabızsız VT; akut koroner oklüzyon zemini.
İlk 5 dkKaliteli KPR, pedler, ilk defibrilasyon, IV erişim (IV önce).
İlk 15 dk2 dk KPR → 2. şok → adrenalin 1 mg → 3. şok → amiodaron 300 mg; 4H–4T tara.
İlk 60 dkROSC → 12 derivasyon EKG (STEMI?) → kateter laboratuvarı; post-ROSC demeti + TTM.
TanıVF arrest / akut koroner oklüzyon.
TedaviDefibrilasyon + ACLS + erken reperfüzyon.
Kritik kararŞok mu, ilaç mı önce? → ŞOK önce; adrenalin 2. şok sonrası.
Öğrenme mesajıŞoklanabilir arrestte tek en kritik müdahale erken defibrilasyondur.
Sınav tuzağıAdrenalini ilk şoktan önce vermek; IO'yu IV ile 'eşit' kabul etmek (2025).
Penetran toraks sonrası nabızsız NEAÖlümcül tuzak
TA: ölçülemiyorMonitör: dar NEASpO₂: okunamıyor
ÖyküBıçaklanma sonrası ani kollaps; kısa süre önce konuşuyordu.
MuayeneBoyun venöz dolgunluğu, kalp sesleri derinden.
İlk düşünceObstrüktif/travmatik arrest — geri döndürülebilir mekanik neden ara.
Ayırıcı tanıTamponad vs tansiyon pnömotoraks vs masif hemoraji.
İlk 5 dkKPR + bilateral göğüs muayenesi; POCUS ile 4T tara; kanama kontrolü.
İlk 15 dkPOCUS perikardiyal efüzyon → perikardiyosentez / resüsitatif torakotomi; pnömotoraks → torakostomi.
İlk 60 dkNedeni düzelt; masif transfüzyon, ısıtma, cerrahi.
TanıKardiyak tamponad.
TedaviAcil dekompresyon + hasar kontrol.
Kritik kararStandart döngü mü, neden tedavisi mi? → NEDEN tedavisi.
Öğrenme mesajıTravmatik/NEA arrestte algoritmayı 'neden' aramadan tekrarlamak ölümcül hatadır.
Sınav tuzağıNEA'yı yalnızca adrenalinle yönetip düzeltilebilir nedeni atlamak.
Şokta acil entübasyonİleri karar / RSI
TA: 84/50Nabız: 122SpO₂: %88GKS: 9
ÖyküSepsis zemininde solunum yetmezliği ve bilinç düşüklüğü; entübasyon gerekli.
MuayeneTakipneik, aksesuar kas kullanımı, periferik soğukluk.
İlk düşünceFizyolojik zor hava yolu — peri-entübasyon arrest riski yüksek.
Ayırıcı tanıSeptik şok + hipoksemik solunum yetmezliği.
İlk 5 dkPreoksijenasyon + apneik oksijenasyon; sıvı/pressör ile hemodinamiyi optimize et.
İlk 15 dkKetamin indüksiyon + rokuronyum; ilk geçiş başarısı hedefi; EtCO₂ ile doğrula.
İlk 60 dkPost-entübasyon hipotansiyonu noradrenalinle yönet; ventilatör ayarı; sepsis demeti.
TanıSeptik şok + akut solunum yetmezliği.
TedaviRSI (şok-optimize) + sepsis yönetimi.
Kritik kararİndüksiyon ajanı? → Ketamin (hemodinamik nötr).
Öğrenme mesajıŞokta hava yolu güvenliği kadar fizyolojik optimizasyon da hayat kurtarır.
Sınav tuzağıŞok hastasında preload düşüren ajan/propofol ile peri-entübasyon arresti.
21
Son Tekrar Kartları
Spot Bilgi & Kritik Cut-off'lar
KPR: 100–120/dk · 5–6 cm.
Ventilasyon: 8–10/dk.
Adrenalin: 1 mg q3–5dk.
Amiodaron: 300 → 150 mg.
Bifazik şok: 120–200 J.
Peds defib: 2 → 4 J/kg.
EtCO₂ kötü: < 10 mmHg.
SpO₂ post-ROSC: %92–98.
Damar yolu: IV önce (2025).
Ketamin RSI: 1–2 mg/kg.
Rokuronyum: 1.2 mg/kg.
Gebe arrest: 4 dk → histerotomi.
Ölümcül kaçırılmaması gereken nedenler
Son tekrar — kaçırma
- NEA'da tamponad / masif PE / tansiyon pnömotoraks / hiperkalemi
- Şoklanabilir ritimde gecikmiş defibrilasyon
- Fizyolojik zor hava yolunu (şok/hipoksi/asidoz) görmezden gelmek
- Post-ROSC hipoksi/hipotansiyon/hiperoksi
22
Kaynaklar ve Güncellik Notu
Kaynak ve Güncellik Denetimi
- 2025 AHA Guidelines for CPR & ECC (Circulation, Ekim 2025) — son baskı; ACLS/BLS/PALS algoritmaları, doz ve enerji düzeyleri.
- ERC 2025 / ILCOR 2025 CoSTR — kanıt temelli öneriler; AHA ile büyük ölçüde uyumlu.
- Difficult Airway Society (DAS) — zor hava yolu ve başarısız entübasyon algoritmaları.
- Rosen's & Tintinalli güncel baskı — acil hava yolu ve resüsitasyon bölümleri.
- ATLS 11. Baskı (ACS, 2025) — travmatik arrestte xABCDE; kanama kontrolü hava yolundan önce, erken kan ürünü.
Eski → Yeni (2020 → 2025) sınava yansıyan değişiklikler
- Damar yolu: 2020'de IV ve IO "eşdeğer" → 2025'te IV tercih, IO yalnızca IV mümkün değilse.
- Survival Zinciri: adult/pediatrik ve hastane içi/dışı için tek birleşik zincir.
- BLS: nalokson algoritmaya açıkça eklendi (şüpheli opioid arresti).
- Refrakter VF: DSED / vektör değişimi "kanıtlanmamış" — rutin önerilmez.
- Vurgu: yüksek kaliteli kompresyon, minimal kesinti, erken defibrilasyon ve zamanlı ilaç.
Türkiye pratiği / güncellik notu: Doz, enerji ve algoritma ayrıntıları eğitim amaçlıdır; klinik uygulamada en güncel kurumsal kılavuz ve yerel protokolle doğrulanmalıdır. AHA ve ERC arasındaki küçük farklar ilgili başlıklarda belirtilmiştir. ECPR/ECMO adaylığı merkez kaynaklarına bağlıdır.
Resüsitasyon, Yaşam Desteği, Havayolu ve RSI — Acil Tıp YDUS Textbook · Editorial V4
Kaynaklar: 2025 AHA Guidelines for CPR & ECC (Circulation, Ekim 2025) · ERC 2025 / ILCOR 2025 CoSTR · AHA ACLS-PALS güncel materyalleri · Difficult Airway Society (DAS) · Rosen's & Tintinalli güncel baskı.
Kaynaklar: 2025 AHA Guidelines for CPR & ECC (Circulation, Ekim 2025) · ERC 2025 / ILCOR 2025 CoSTR · AHA ACLS-PALS güncel materyalleri · Difficult Airway Society (DAS) · Rosen's & Tintinalli güncel baskı.