MODÜL 02 · ACİL TIP YDUS / BOARD / USMLE
Travma ve Yaralanmalar
ATLS, primer/sekonder bakı, hemorajik şok, kafa-toraks-batın-pelvis travması.
ATLSEASTWSES5/15/60 dk karar akışı
1
Dersin Sınav ve Klinik Önemi
Travma genç erişkinde en önde gelen ölüm nedenidir; ölümler trimodal dağılır: saniyeler (büyük damar/beyin sapı — önlenemez), dakikalar–saatler ("altın saat" — acil hekiminin etkilediği pencere) ve günler (sepsis/MOF). Acil hekimin sağkalıma katkısı ikinci tepededir: kanama kontrolü, hipoksinin önlenmesi ve sekonder beyin hasarının engellenmesi.
Güncellik — ATLS 11 (2025), sınava yansıyacak paradigma
ATLS 11 fizyoloji-temelli bir modele geçti: klasik ABCDE artık xABCDE (x = eksternal masif kanamanın kontrolü, hava yolundan önce). Hasar kontrol resüsitasyonu esastır — permissif hipotansiyon, tam kan tercihi + kristalloid kısıtlama, erken 1:1:1. Spinal hareket kısıtlama selektif hâle geldi (rijit kollarda devalüasyon, özellikle penetranda). Entübasyon öncesi hemodinamik optimizasyon vurgulanır.
Klinik ve sınav önemi
- Mortalite/morbidite: kanama önlenebilir travma ölümlerinin başlıca nedeni; hipoksi + hipotansiyon TBI sonucunu belirler.
- En sık sorulan: primer bakı sırası (xABCDE), hemorajik şok sınıfları, TXA zamanlaması, tansiyon pnömotoraks, "instabil + pozitif FAST → ?".
- En sık kaçırılan: retroperiton/pelvik kanama (negatif FAST), künt aort yaralanması, geriatrik gizli şok, antikoagülanlı gecikmiş kafa kanaması.
- En sık hata: tansiyon pnömotoraks için görüntüleme beklemek, instabil hastayı BT'ye göndermek, aşırı kristalloid, hipotermiyi ihmal.
2
5 Dakikalık Hızlı Ön İzleme
5 Dakikalık Hızlı Ön İzleme — 12 Kritik Nokta
- xABCDE: eksternal masif kanama (turnike/bası) → hava yolu (+ C-spine) → solunum → dolaşım → defisit → ekspojur.
- Tansiyon pnömotoraks klinik tanıdır → görüntülemeyi bekleme, hemen dekomprese et.
- İnstabil + pozitif FAST → acil laparotomi; BT için bekleme.
- Permissif hipotansiyon kanama kontrolüne kadar — izole TBI'da DEĞİL (SKB > 100–110).
- Tam kan / 1:1:1 tercih; kristalloidi kısıtla (dilüsyonel koagülopati/asidoz).
- TXA ilk 3 saatte 1 g/10 dk + 1 g/8 saat.
- İyonize kalsiyumu izle ve replase (sitrat + travmatik koagülopati).
- Pelvik binder instabil pelviste erken; büyük trokanter hizasına.
- GKS ≤ 8 → tanımlı hava yolu; ancak şokta önce hemodinamiyi optimize et.
- Ölüm üçgeni: hipotermi–asidoz–koagülopati; aktif ısıt, ısıtılmış ürün ver.
- Spinal hareket kısıtlama selektif (NEXUS/Canadian C-Spine); rijit kollar rutin değil.
- Sekonder bakı: baştan tırnağa, log-roll, "tüpler ve parmaklar", AMPLE öyküsü.
3
Öğrenme Hedefleri
- Bilme Hemorajik şok sınıflarını ve xABCDE adımlarını tanımlar.
- Anlama Hasar kontrol resüsitasyonu ve permissif hipotansiyon mantığını açıklar.
- Uygulama Primer bakıyı doğru sırayla, reassessment döngüsüyle uygular.
- Analiz eFAST + klinik veriyi birleştirip kanama kaynağını yerleştirir.
- Klinik karar Laparotomi / BT / anjiyoembolizasyon / gözlem ayrımını yapar.
- Sentez TBI nöroproteksiyon + hasar kontrol + transfer planını bütünleştirir.
- Hata önleme Distraktif yaralanma, gizli geriatrik şok ve hipotermiyi önler.
4
Klinik Zihin Modeli
Travmada zihinsel model: "önce öldüreni durdur, kanamayı bul, fizyolojiyi koru, yeniden değerlendir." Primer bakı bir kontrol listesi değil, her kötüleşmede başa dönülen bir döngüdür. ATLS 11 "protokol sırası"ndan "hastaya özgü fizyolojik düşünme"ye kayar: hava yolu sadece anatomi değil, fizyolojidir.
Karar omurgası
- Eksternal masif kanama var mı? → varsa her şeyden önce durdur (x).
- Stabil mi? → değilse kaynağı ara: göğüs · batın · pelvis/retroperiton · uzun kemik · "sokak".
- Yanıt tipi? Yanıt yok / geçici yanıt = devam eden kanama → kan + cerrahi.
- TBI var mı? → hipoksi/hipotansiyonu önle; permissif hipotansiyon uygulama.
5
Patofizyolojiden Yatağa
Travmatik hemoraji → doku perfüzyonu ↓ → anaerobik metabolizma → laktik asidoz. Travma-indüklü koagülopati (TIC) erken ve endojendir; asidoz, hipotermi ve dilüsyon onu derinleştirir. Bu üçü ölüm üçgenini kapatır. İzole TBI'da ise mekanizma sekonder beyin hasarıdır: hipoksi ve hipotansiyon sonucu en çok kötüleştiren iki değişkendir.
| Mekanizma | Klinik yansıma | Tedavi hedefi |
|---|---|---|
| Kan kaybı → preload ↓ | Taşikardi, dar nabız basıncı | Kanama kontrolü + dengeli kan ürünü |
| Doku hipoperfüzyonu | Laktat ↑, baz açığı | Perfüzyonu restore et, kaynağı kapat |
| Travma-indüklü koagülopati | Yaygın sızıntı | TXA, plazma/trombosit, ısıt, Ca |
| Dilüsyon/asidoz/hipotermi | Pıhtı bozulması | Kristalloid kısıtla, aktif ısıt |
| Sekonder beyin hasarı (TBI) | Hipoksi/hipotansiyonla artar | SpO₂ > %94, SKB > 100–110 |
6
Acil Serviste İlk Yaklaşım (5 / 15 / 60 dk)
ATLS 11 zaman omurgası — primer bakı xABCDE ile başlar, her kötüleşmede yeniden başlanır.
0–5dakika
- (x) Eksternal masif kanama → bası/turnike/hemostatik
- Hava yolu + C-spine koruma, yüksek akış O₂; tansiyon pnx → dekompresyon
- 2 geniş IV, kan örneği; şok → kan ürünü (kristalloid değil)
5–15dakika
- Dengeli resüsitasyon (1:1:1/tam kan), TXA başla, Ca izle
- eFAST + pelvis/göğüs grafisi; instabil pelvis → binder
- GKS/pupil; entübasyon gerekiyorsa önce hemodinamiyi optimize et
15–60dakika
- İnstabil + pozitif FAST → laparotomi; stabil → tüm vücut BT
- TBI: SKB > 100–110, normokapni, mannitol/HTS gerekirse
- Sekonder bakı, transfer/yatış, hasar kontrol cerrahisi/anjiyo
7
Tanısal Yaklaşım
Görüntüleme hastayı stabilize ettikten sonra yapılır. eFAST hemoperiton, perikardiyal efüzyon, pnömo/hemotoraksı yatak başında tarar; negatif FAST kanamayı dışlamaz (retroperiton/pelvis kaçar). Tüm vücut BT yalnızca hemodinamik stabil hastada. Baz açığı ve laktat okült hipoperfüzyonu ve transfüzyon ihtiyacını erken gösterir.
Hemorajik şok sınıfları (ATLS)
| Sınıf | Kan kaybı | Nabız | TA / nabız basıncı | Bilinç / idrar |
|---|---|---|---|---|
| I | <%15 | <100 | Normal | Hafif anksiyete / normal |
| II | %15–30 | 100–120 | Normal TA, dar nabız basıncı | Anksiyöz / hafif azalmış |
| III | %30–40 | 120–140 | Düşük TA | Konfüze / oligüri |
| IV | >%40 | >140 | Çok düşük | Letarji / anüri |
Görüntüleme ve karar
- Künt aort yaralanması: mediasten genişlemesi → BT-anjiyo; sıkça kaçar.
- Pelvik kanama: grafi → binder; arteriyel ise anjiyoembolizasyon.
- Penetran boyun "hard signs" (genişleyen hematom, aktif kanama, üfürüm, hava kaçağı) → cerrahi.
8
Ayırıcı Tanı Matrisi
| Durum | Destekleyen | Dışlayan | İlk test | İlk tedavi | Kaçırılırsa |
|---|---|---|---|---|---|
| Tansiyon pnömotoraks | Tek taraf ses yok, JVD, deviasyon | Eşit ses | Klinik / eFAST | İğne/parmak torakostomi | Obstrüktif arrest |
| Masif hemotoraks | Ses yok + matite, şok | Açık akciğer | Grafi / eFAST | Tüp torakostomi ± torakotomi | Eksanguinasyon |
| Kardiyak tamponad | Beck triadı, perikardda sıvı | Boş perikard | eFAST | Perikardiyosentez / torakotomi | Obstrüktif arrest |
| İntraabdominal kanama | Pozitif FAST, şok | Negatif FAST + stabil | FAST / BT | Laparotomi | Eksanguinasyon |
| Pelvik kanama | İnstabil pelvis, şok | Stabil pelvis | Grafi | Binder, anjiyoembolizasyon | Masif retroperiton kanama |
| Nörojenik şok | Hipotansiyon + bradikardi, motor defisit | Taşikardi + kanama kaynağı | Klinik / MR | Sıvı + vazopresör, omurga | Sekonder kord hasarı |
| Künt aort yaralanması | Mediasten genişlemesi, deselerasyon | Normal mediasten | BT-anjiyo | TA/HR kontrolü ± cerrahi | Rüptür/ölüm |
9
Kırmızı Bayraklar
Kırmızı Bayraklar — hemen harekete geç
- Genişleyen/pulsatil hematom veya masif eksternal kanama → bası/turnike (x adımı)
- Tek taraflı ses kaybı + JVD + hipotansiyon → tansiyon pnömotoraks (hemen dekomprese)
- Pozitif FAST + hemodinamik instabilite → acil laparotomi
- GKS ≤ 8 veya hızlı düşüş → tanımlı hava yolu (hemodinamiyi optimize ederek)
- İnstabil pelvis + şok → pelvik binder + masif transfüzyon
- Penetran boyun/ekstremitede 'hard signs' → acil cerrahi konsültasyon
10
Klinik Karar Kuralları ve Skorlar
Travmada karar araçları
- Canadian CT Head Rule: minör kafa travmasında BT endikasyonu (GKS<15 2 saatte, açık/çökme kırığı şüphesi, kusma ≥2, ≥65 yaş vb.).
- NEXUS / Canadian C-Spine: selektif servikal görüntüleme; ATLS 11 ile spinal kısıtlama da kritere bağlı.
- Şok indeksi (HR/SKB > 0.9): okült şok ve transfüzyon ihtiyacının erken işareti.
- Baz açığı / laktat: hipoperfüzyon derinliği ve resüsitasyon yanıtı.
- ABC skoru: masif transfüzyon ihtiyacını öngörür (penetran, pozitif FAST, SKB ≤90, HR ≥120).
11
Tedavi Algoritması
İnstabil Künt Travma — xABCDE Akışı (ATLS 11)
1
(x) Eksternal masif kanamayı durdur (bası/turnike); sonra ABCDE'ye geçHer kötüleşmede başa dön (reassess)
?
Hava yolu/solunum tehdidi var mı? (tansiyon pnx, masif hemotoraks)
Evet
Hemen dekomprese et / tüp torakostomiHayır
Dolaşıma geç: dengeli kan ürünü + TXA + Ca; kristalloidi kısıtla3
Kanama kaynağını tara: göğüs · batın (FAST) · pelvis · femur · dışİnstabil pelvis → binder erken
?
Pozitif FAST + hemodinamik instabilite?
Evet
Acil laparotomi — BT için beklemeHayır
Stabil hastada tüm vücut BT ile tanı; gerekirse anjiyoembolizasyonAğır TBI — Nöroproteksiyon
1
Hipoksi ve hipotansiyonu önle: SpO₂ > %94, SKB > 100–110 (yaşa göre)Sekonder hasarı engelle; izole TBI'da permissif hipotansiyon YOK
?
Herniasyon bulgusu var mı? (anizokori, Cushing, GKS düşüşü)
Evet
Baş yükselt, kısa süreli kontrollü ventilasyon, hiperosmolar tedavi (mannitol/HTS), acil nöroşirürjiHayır
Normokapni, normotermi, normoglisemi; tekrarlayan GKS + BTPermissif hipotansiyon tuzağı
Düşük hedefli resüsitasyon kanama kontrolüne kadar geçerlidir; izole TBI'da uygulanmaz — serebral perfüzyon basıncı korunmalıdır (SKB > 100–110).
12
İlaçlar ve Dozlar
| İlaç / ürün | Endikasyon | Erişkin doz | Pediatrik doz | Kritik not |
|---|---|---|---|---|
| Traneksamik asit | Travmatik kanama | 1 g/10 dk → 1 g/8 sa | 15 mg/kg | İlk 3 saatte; geç verme yararsız/zararlı (CRASH-2) |
| Tam kan / 1:1:1 | Hemorajik şok / MTP | Tam kan tercih; yoksa 1:1:1 | 10–20 mL/kg ES | Kristalloidi kısıtla; ısıtarak ver |
| İyonize kalsiyum | Sitrat toksisitesi / TIC | 1 g CaCl₂ veya 3 g Ca-glukonat | 20 mg/kg CaCl₂ | Masif transfüzyonda iyonize Ca izle |
| Ketamin | RSI (şokta indüksiyon) | 1–2 mg/kg IV | 1–2 mg/kg | Hemodinamik nötr; entübasyon öncesi optimize et |
| Rokuronyum | RSI paralitik | 1.2 mg/kg IV | 1–1.2 mg/kg | Süksinilkolin alternatif (1.5 mg/kg; yanık geç dönemde kaçın) |
| Mannitol / %3 NaCl | TBI herniasyon | Mannitol 0.5–1 g/kg / HTS bolus | 0.25–1 g/kg / kilo bazlı | Volüm durumu ve Na izle |
| PCC (4F) | Warfarin reversal (kanama) | Kilo + INR bazlı + K vitamini | Kilo bazlı | TBI/kafa kanamasında erken |
| İdarusizumab | Dabigatran reversal | 5 g IV | — | Hayatı tehdit eden kanama |
| Andexanet / PCC | Faktör Xa inhibitör reversal | Protokole göre | — | Rivaroksaban/apiksaban kanaması |
13
Özel Hasta Grupları
Gebe travma
"Anneyi resüsite et = fetüsü resüsite et." Sol lateral tilt (aortokaval bası), Rh negatif anneye anti-D, ≥20–24 hafta fetal monitörizasyon; ablasyo plasenta ve uterin rüptür düşün. ≥20 haftada anne arrestinde 4 dk içinde ROSC yoksa resüsitatif histerotomi.
Diğer özel gruplar
- Pediatri: kompansasyon güçlü → hipotansiyon geç ve ölümcül; doz kilo bazlı (ES 10–20 mL/kg, TXA 15 mg/kg); kafa/batın oranı yüksek; NAT'ı (istismar) düşün.
- Geriatri: β-bloker taşikardiyi maskeler; "normal" vital yanıltıcı → baz açığı/laktat izle; antikoagülan sık; düşük enerjili düşmede bile ciddi yaralanma; ciddi başlangıç alttriyajı riski.
- Antikoagülan/antiplatelet: minör kafa travmasında bile gecikmiş kanama; erken BT + erken reversal (PCC/idarusizumab/andexanet); tekrar BT eşiği düşük.
- Obez: hava yolu ve görüntüleme zor; ramp pozisyonu, agresif preoksijenasyon.
- Yanık + inhalasyon: erken hava yolu (ödem ilerler), karboksihemoglobin/siyanür; sıvı için yüzdesel hesap; eşlik eden travmayı atlama.
14
Sık Yapılan Hatalar
| Hata | Neden olur? | Sonucu | Nasıl önlenir |
|---|---|---|---|
| Tansiyon pnx için grafi beklemek | Görüntüye güven | Obstrüktif arrest | Klinik tanı → hemen dekompresyon |
| İnstabil hastayı BT'ye göndermek | Tanı arzusu | Tarayıcıda ölüm | İnstabil + pozitif FAST → laparotomi |
| Aşırı kristalloid | Eski alışkanlık | Dilüsyonel koagülopati, ödem | Tam kan/1:1:1, permissif hedef |
| TBI'da permissif hipotansiyon | Kuralı genelleme | Sekonder beyin hasarı | TBI'da SKB > 100–110 koru |
| Hipotermiyi ihmal | Ekspojura odaklanma | Koagülopati derinleşir | Aktif ısıtma, ısıtılmış ürün |
| Distraktif yaralanmaya kilitlenme | Dikkat yanlılığı | Sessiz kritik yaralanma kaçar | Sistematik sekonder bakı + log-roll |
| Negatif FAST'e güvenmek | FAST'i mutlak sanma | Retroperiton/pelvis kaçar | Klinik + tekrar değerlendirme + BT (stabilse) |
| Antikoagülanlı kafa travmasını erken taburcu | İlk BT normal | Gecikmiş kanama | Reversal + gözlem/tekrar BT |
| Geriatride 'normal' vitale güvenmek | β-bloker/kırılganlık | Gizli şok kaçar | Baz açığı/laktat, düşük triyaj eşiği |
| Şokta hemodinamik optimize etmeden entübasyon | Sadece anatomiye bakma | Peri-entübasyon arrest | Önce kan/pressör, sonra RSI (ketamin) |
15
Board / YDUS / USMLE Tuzakları
Board / YDUS / USMLE Tuzakları
- xABCDE: eksternal masif kanama A'dan önce gelir (ATLS 11) — "önce hava yolu" diyen seçenek artık tuzak.
- Negatif FAST kanamayı dışlamaz — retroperiton/pelvisi kaçırır.
- Permissif hipotansiyon ≠ her hasta — izole TBI istisnadır.
- Beck triadı (hipotansiyon + JVD + derin kalp sesi) = tamponad.
- TXA penceresi 3 saat — sonra fayda kaybolur.
- Nörojenik şok: hipotansiyon + bradikardi (hemorajik şokta taşikardi).
- Kristalloid değil kan — ATLS 11 tam kan tercih eder.
16
Klinik İnci Bilgiler
"Kan 4 yerde gizlenir": göğüs, batın, pelvis/retroperiton, uzun kemik (+ dış).
x = eksternal kanama primer bakının yeni ilk adımı (ATLS 11).
Transient yanıt = devam eden kanama.
eFAST pnömotoraksı da tarar (akciğer kayması yok).
Baz açığı okült şokun erken işareti.
İyonize kalsiyum masif transfüzyonda düşer → replase.
Pelvik binder büyük trokanter hizasına.
Resüsitatif torakotomi: penetran + yeni kaybedilen nabız.
TBI: tek hipotansiyon atağı bile sonucu kötüleştirir.
Spinal kısıtlama selektif (ATLS 11); rijit kollar rutin değil.
Künt aort: mediasten genişlemesi + deselerasyon mekanizması.
Penetran boyun 'hard signs' → doğrudan cerrahi.
Nörojenik şok bradikardiktir; hemorajik şoku dışla.
Gebe ≥20 hf: sol lateral tilt + anti-D.
Antikoagülan + kafa: normal ilk BT yanıltır, tekrar değerlendir.
Crush: hiperkalemi + rabdomiyoliz + AKI riski.
Kompartman: ağrı/pasif germe ağrısı erken; nabız geç kaybolur.
Yanık + ses kısıklığı/kurum → erken hava yolu.
Hipotermi koagülopatiyi ve transfüzyon ihtiyacını artırır.
Tam kan dengeli resüsitasyonun yeni tercihidir.
17
Tablo ve Algoritma Kartları
Özet kart — xABCDE (ATLS 11)
- x Eksternal masif kanama kontrolü · Airway + C-spine · Breathing (tansiyon/açık/masif hemotoraks) · Circulation (kanama + dengeli kan ürünü) · Disability (GKS, pupil) · Exposure (soy + ısıt).
Özet kart — Hasar kontrol resüsitasyonu
- Permissif hipotansiyon (TBI hariç) · tam kan/1:1:1, kristalloid kısıtla · TXA ≤3 sa · iyonize Ca · aktif ısıtma · erken hasar kontrol cerrahisi/anjiyo.
Özet kart — TBI nöroproteksiyon
- SpO₂ > %94 · SKB > 100–110 · normokapni · normotermi/normoglisemi · herniasyonda hiperosmolar + acil nöroşirürji.
18
Aktif Hatırlama
Aktif Hatırlama
Hızlı tekrar: xABCDE'de x ne? · TXA dozu/penceresi? · Şok sınıf II bulgusu? · TBI SKB hedefi? · İnstabil + pozitif FAST → ? · Nörojenik şokta nabız?
Neden? Neden kristalloid kısıtlanır? · Neden negatif FAST dışlamaz? · Neden TBI'da permissif hipotansiyon yok? · Neden hipotermi tehlikeli?
İlk ne yaparsın? JVD + tek taraf ses yok → ? · İnstabil pelvis + şok → ? · Antikoagülan + kafa travması → ?
Hangi tanıyı kaçırmamalısın? Tansiyon pnx, tamponad, pelvik/retroperiton kanama, künt aort, geriatrik gizli şok.
19
Vaka Senaryoları
Yüksekten düşme — instabilÖlümcül tuzak
TA: 84/52Nabız: 128SS: 28GKS: 13SpO₂: %93
Öykü6 m yükseklikten düşme; sol yan ağrısı, soluk ve terli.
MuayeneBatın hassas, pelvis instabil; sol bazalde ses azalmış.
İlk düşünceÇoklu kaynak şüphesi — xABCDE + kanama kontrolü.
Ayırıcı tanıSplenik laserasyon · pelvik kanama · hemotoraks.
İlk 5 dk(x) dış kanama yok → ABCDE; O₂, 2 IV, pelvik binder, TXA başla.
İlk 15 dkeFAST pozitif (Morrison) → instabil; tam kan/1:1:1, ısıtma, Ca.
İlk 60 dkİnstabil + pozitif FAST → acil laparotomi; pelvis için anjiyoembolizasyon değerlendir.
TanıSplenik kanama + pelvik halka yaralanması.
TedaviLaparotomi + hasar kontrol resüsitasyonu + binder.
Kritik kararBT mi, ameliyathane mi? → İnstabil olduğu için AMELİYATHANE.
Öğrenme mesajıHemodinamik instabilite + pozitif FAST görüntülemeyi değil, müdahaleyi gerektirir.
Sınav tuzağıNegatif/şüpheli FAST'e güvenip kristalloidle 'stabilize' etmeye çalışmak.
Motosiklet kazası — solunum tehdidiKlasik vaka
TA: 70/40Nabız: 130Sağ ses yokTrakea sola deviye
ÖyküYan çarpma; sağ göğüs ağrısı, ilerleyen solunum güçlüğü.
MuayeneSağda solunum sesi yok, boyun venleri dolgun, hipertimpanizm.
İlk düşünceTansiyon pnömotoraks — klinik tanı.
Ayırıcı tanıTansiyon pnx · masif hemotoraks · tamponad.
İlk 5 dkHemen sağ iğne/parmak torakostomi (görüntüleme bekleme).
İlk 15 dkTüp torakostomi; eFAST ile diğer kaynakları tara; O₂, IV.
İlk 60 dkDrenaj takibi; devam eden kaçak/kanama → torakotomi değerlendir.
TanıTansiyon pnömotoraks.
TedaviAcil dekompresyon + tüp torakostomi.
Kritik kararGörüntüleme mi, müdahale mi? → MÜDAHALE önce.
Öğrenme mesajıTansiyon pnömotoraks radyolojik değil klinik tanıdır.
Sınav tuzağıGöğüs grafisi/BT için dekompresyonu geciktirmek.
Antikoagülan kullanan yaşlıda düşmeÖzel popülasyon / atipik
TA: 150/85Nabız: 78GKS: 15İlk BT: normal
Öykü82 K, apiksaban kullanıyor; evde düştü, başını çarptı, kısa baş ağrısı.
MuayeneNörolojik muayene normal; oksipital hassasiyet.
İlk düşünceGecikmiş intrakraniyal kanama riski yüksek.
Ayırıcı tanıSubdural/intraserebral kanama · kontüzyon.
İlk 5 dkTravma değerlendirmesi; antikoagülan + mekanizma → erken BT.
İlk 15 dkİlk BT normal → gözlem; kanama olursa Faktör Xa reversal (andexanet/PCC) hazır.
İlk 60 dkGözlem/tekrar BT; nörolojik kötüleşmede acil reversal + nöroşirürji.
TanıYüksek riskli minör kafa travması (antikoagülan).
TedaviGözlem + gerekirse hızlı reversal.
Kritik kararİlk BT normal → taburcu mu? → Gözlem; erken taburculuk riskli.
Öğrenme mesajıAntikoagülanlı hastada normal ilk BT gecikmiş kanamayı dışlamaz.
Sınav tuzağıİlk normal BT'ye güvenip erken taburcu etmek.
21
Son Tekrar Kartları
Spot Bilgi & Kritik Cut-off'lar
xABCDE: x = eksternal kanama.
TXA: ≤3 sa, 1 g+1 g/8 sa.
MTP: tam kan / 1:1:1.
GKS≤8: entübe (önce optimize).
Şok II: dar nabız basıncı.
Permissif hipotansiyon: TBI hariç.
TBI: SKB > 100–110.
Pelvik binder: büyük trokanter.
eFAST: 4 pencere + akciğer.
Nörojenik şok: bradikardi.
Ca: masif transfüzyonda izle.
Spinal kısıtlama: selektif (ATLS 11).
Ölümcül kaçırılmaması gerekenler
Son tekrar — kaçırma
- Tansiyon pnömotoraks için görüntüleme beklemek
- İnstabil hastayı BT'ye göndermek
- TBI'da permissif hipotansiyon uygulamak
- Negatif FAST'e güvenip retroperiton/pelvisi atlamak
- Antikoagülanlı kafa travmasını normal ilk BT ile erken taburcu etmek
22
Kaynaklar ve Güncellik Notu
Kaynak ve Güncellik Denetimi
- ATLS 11. Baskı (ACS, 2025) — son baskı; xABCDE, hasar kontrol resüsitasyonu, TBI nöroproteksiyon, selektif spinal kısıtlama, sistem/iletişim odağı.
- EAST & WSES — dalak/karaciğer/pelvis/böbrek yönetimi, kanama kontrolü.
- CRASH-2 / CRASH-3 — TXA endikasyon ve zamanlaması (CRASH-3: TBI'da erken TXA).
- Brain Trauma Foundation — TBI hedefleri ve ICP yönetimi.
- Canadian CT Head & C-Spine, NEXUS — görüntüleme/immobilizasyon kararı.
Eski → Yeni (ATLS 10 → 11) sınava yansıyan değişiklikler
- Sıra: ABCDE → xABCDE (eksternal masif kanama hava yolundan önce).
- Sıvı: erken/bol kristalloid → tam kan tercihi + kristalloid kısıtlama, erken 1:1:1, permissif hipotansiyon.
- Spinal: rutin rijit kollar/immobilizasyon → selektif, kritere dayalı hareket kısıtlama (özellikle penetranda devalüasyon).
- Hava yolu: "anatomi" → entübasyon öncesi hemodinamik optimizasyon (peri-entübasyon arrest önleme).
- TBI: belirgin nöroproteksiyon hedefleri (SKB > 100–110, kademeli ICP yönetimi).
- Yapı: protokol-merkezli → hasta-merkezli, takım/iletişim ve sistem odaklı.
Türkiye pratiği / güncellik notu: Tam kan erişimi ve dekompresyon/REBOA gibi girişimler kurumsal kaynağa bağlıdır. Not: nakil sırasında servikal kollar/immobilizasyon bazı sistemlerde (PHTLS) hâlâ standarttır; hastane içi kaldırma kararı stabilite doğrulandıktan sonra verilir. Dozlar eğitim amaçlıdır; en güncel ATLS 11 ve yerel protokolle doğrulayın.
Travma ve Yaralanmalar — Acil Tıp YDUS Textbook · Editorial V4
Kaynaklar: ATLS 11. Baskı (ACS, 2025 — xABCDE, fizyoloji-temelli, hasar kontrol resüsitasyonu) · EAST & WSES kılavuzları · Brain Trauma Foundation (TBI) · CRASH-2/CRASH-3 (TXA) · TQIP · TCCC/TECC · Canadian CT Head & C-Spine; NEXUS.
Kaynaklar: ATLS 11. Baskı (ACS, 2025 — xABCDE, fizyoloji-temelli, hasar kontrol resüsitasyonu) · EAST & WSES kılavuzları · Brain Trauma Foundation (TBI) · CRASH-2/CRASH-3 (TXA) · TQIP · TCCC/TECC · Canadian CT Head & C-Spine; NEXUS.