MODÜL 03 · ACİL TIP YDUS / BOARD / USMLE
Kardiyovasküler Aciller
AKS, aritmiler, kalp yetmezliği, aort diseksiyonu, hipertansif aciller.
ESCAHA/ACC5/15/60 dk karar akışı
1
Dersin Sınav ve Klinik Önemi
Göğüs ağrısı acil servisin en sık ve en riskli yakınmalarındandır: amaç akut koroner oklüzyonu, aort diseksiyonunu ve pulmoner emboliyi kaçırmamaktır. Dakikalar miyokard kurtarır ("time is muscle").
Sınavlardaki yeri
STEMI EKG kriterleri, reperfüzyon zaman hedefleri, taşi/bradikardi algoritmaları, aort diseksiyonunda BT-anjiyo ve HR/TA kontrolü en sık konulardır.
2
5 Dakikalık Hızlı Ön İzleme
5 Dakikalık Hızlı Ön İzleme — 10 Kritik Nokta
- İlk 10 dakikada EKG — göğüs ağrılı her hastada.
- STEMI: ≥2 komşu derivasyonda anlamlı ST elevasyonu → reperfüzyon.
- Primer PCI ≤ 90 dk; mümkün değilse fibrinoliz ≤ 30 dk (kapı-iğne).
- aVR elevasyonu + yaygın depresyon → sol ana koroner/3 damar şüphesi.
- İnferior STEMI'de sağ derivasyon (V4R) → RV tutulumu; nitrata dikkat.
- İnstabil taşikardi → senkronize kardiyoversiyon.
- İnstabil bradikardi → atropin → pacing.
- Aort diseksiyonu: yırtılır tarzda ağrı, nabız/TA asimetrisi → BT-anjiyo.
- Diseksiyonda hedef: önce kalp hızı (β-bloker, HR<60) sonra TA.
- Hipertansif acil: hedef organ hasarı varsa kontrollü düşür (ilk saat ~%20–25).
3
Öğrenme Hedefleri
- Bilme STEMI/NSTE-ACS EKG ve biyobelirteç ayrımını tanımlar.
- Anlama Reperfüzyon zaman hedeflerinin gerekçesini açıklar.
- Uygulama Taşi/bradikardi algoritmalarını uygular.
- Analiz Göğüs ağrısında ölümcül üçlüyü ayırır.
- Karar PCI vs fibrinoliz ve antitrombotik seçimi yapar.
- Hata önleme RV infarktında nitratla hipotansiyonu önler.
4
Klinik Zihin Modeli
Kardiyak acilde model "ritim mi, pompa mı, boru mu?" sorusudur: aritmi mi, yetmezlik/şok mu, yoksa damar (koroner/aort/pulmoner) mı? Stabil/instabil ayrımı tüm aritmi yönetiminin omurgasıdır.
Karar omurgası
- İnstabilite var mı? (şok, iskemi, akut KY, bilinç) → elektriksel tedaviye yönelt.
- EKG STEMI mi? → reperfüzyon saati başlar.
- Ağrı damar acili mi? → diseksiyon/PE'yi aktif dışla.
5
Patofizyolojiden Yatağa
Akut koroner sendrom genellikle plak rüptürü + tromboz sonucudur. Tam tıkanma → transmural iskemi (ST elevasyonu); kısmi tıkanma → subendokardiyal iskemi (depresyon/T değişikliği + troponin).
| Mekanizma | Klinik yansıma | Tedavi hedefi |
|---|---|---|
| Tam koroner oklüzyon | ST elevasyonu, devam eden hasar | Acil reperfüzyon |
| Kısmi oklüzyon | ST depresyonu/T, troponin ↑ | Antitrombotik + risk bazlı invaziv |
| Aort intima yırtığı | Yalancı lümen, dal iskemisi | HR ve TA kontrolü, cerrahi (Tip A) |
| Reentran/otomatik aritmi | Taşi/bradikardi, hemodinami bozulur | Ritim/hız + elektriksel tedavi |
6
Acil Serviste İlk Yaklaşım (5 / 15 / 60 dk)
0–5dakika
- 12 derivasyon EKG, monitör, O₂ (hipoksikse), IV
- Aspirin, ağrı/iskemi değerlendir
- Vitaller + nabız/TA asimetrisi (diseksiyon)
5–15dakika
- STEMI → reperfüzyon yolunu aktive et (PCI/fibrinoliz)
- İnstabil aritmi → kardiyoversiyon/pacing
- Troponin, RV derivasyonları gerekiyorsa
15–60dakika
- Antitrombotik rejimi, kateter laboratuvarı/transfer
- Diseksiyon şüphesi → BT-anjiyo + HR/TA kontrolü
- KY/şok → diüretik/vazopresör/destek
7
Tanısal Yaklaşım
EKG + seri troponin tanının merkezindedir; tek normal troponin AKS'yi dışlamaz, seri ölçüm ve klinik gerekir. Göğüs ağrısında D-dimer, BT-anjiyo ve POCUS ile PE ve diseksiyon aktif olarak dışlanır.
EKG hızlı tarama
| Bulgu | Düşündürdüğü |
|---|---|
| ≥2 komşu derivasyonda ST elevasyonu | STEMI / koroner oklüzyon |
| ST depresyonu / T inversiyonu | İskemi / NSTE-ACS |
| aVR elevasyonu + yaygın depresyon | Sol ana / 3 damar |
| Geniş düzensiz taşikardi | AF; preeksitasyon riski |
| Geniş düzenli taşikardi | VT (aksi ispatlanana dek) |
8
Ayırıcı Tanı Matrisi
| Durum | Destekleyen | Dışlayan | İlk test | İlk tedavi | Kaçırılırsa |
|---|---|---|---|---|---|
| STEMI | Tipik ağrı + ST elevasyonu | Normal seri EKG/troponin | EKG | Aspirin + reperfüzyon | Geniş infarkt/ölüm |
| Aort diseksiyonu | Yırtılır ağrı, nabız/TA farkı | Normal mediasten + D-dimer− | BT-anjiyo | HR/TA kontrolü ± cerrahi | Rüptür/tamponad |
| Pulmoner emboli | Ani dispne, hipoksi, RV yükü | Düşük olasılık + D-dimer− | BT-anjiyo | Antikoagülasyon ± tromboliz | Obstrüktif şok |
| Perikardit | Yaygın konkav ST, PR depresyonu | Bölgesel ST + resiprok | EKG/eko | NSAİİ ± kolşisin | Tamponad |
| İnstabil VT | Geniş düzenli, instabilite | Dar/stabil ritim | EKG | Senkronize kardiyoversiyon | Arrest |
9
Kırmızı Bayraklar
Kırmızı Bayraklar — hemen harekete geç
- Devam eden iskemik ağrı + ST elevasyonu → acil reperfüzyon
- Nabız/TA asimetrisi + yırtılır ağrı → aort diseksiyonu
- Senkop + ani dispne + hipoksi → masif PE
- Geniş kompleks taşikardi + instabilite → senkronize kardiyoversiyon
- Bradikardi + hipotansiyon/iskemi → atropin/pacing
10
Klinik Karar Kuralları ve Skorlar
Risk skorları
- HEART skoru: göğüs ağrısında 30 günlük MACE riski; düşük skor erken taburculuğu destekler.
- TIMI / GRACE: NSTE-ACS risk sınıflaması ve invaziv strateji zamanlaması.
- CHA₂DS₂-VASc / HAS-BLED: AF'de inme ve kanama riski dengesi.
11
Tedavi Algoritması
Geniş Kompleks Taşikardi — Akış
1
12 derivasyon EKG + monitör + IV; nabız ve perfüzyonu değerlendirGeniş düzenli → aksi ispatlanana dek VT kabul et
?
Hemodinamik instabilite var mı? (şok, iskemi, akut KY, bilinç)
Evet
Senkronize kardiyoversiyon (gerekirse sedasyon)Hayır
Stabil: antiaritmik (amiodaron) ve uzman görüşü?
Nabız var mı?
Evet
Yukarıdaki yolHayır
Nabızsız VT → ACLS arrest algoritması (defibrilasyon)RV infarktı tuzağı
İnferior STEMI + RV tutulumunda nitrat ve diğer preload düşürücüler ağır hipotansiyon yapabilir; bu hastalar preload bağımlıdır, dikkatli sıvı gerekir.
12
İlaçlar ve Dozlar
| İlaç | Endikasyon | Erişkin doz | Pediatrik doz | Kritik not |
|---|---|---|---|---|
| Aspirin | AKS | 162–325 mg çiğneme | — | Kontrendikasyon yoksa erken |
| Adenozin | Stabil dar SVT | 6 mg → 12 mg hızlı puşe | 0.1 → 0.2 mg/kg | Geniş düzensizde verme |
| Amiodaron | Stabil VT / AKS aritmi | 150 mg/10 dk → infüzyon | 5 mg/kg | Hipotansiyon yapabilir |
| Atropin | Semptomatik bradikardi | 1 mg q3–5dk (maks 3 mg) | 0.02 mg/kg | Yüksek dereceli blokta sınırlı |
| Esmolol | Aort diseksiyonu HR kontrolü | Yükleme + titrasyon (HR<60) | — | Önce HR, sonra TA |
| Nitrogliserin | İskemi/akut KY | Dilaltı/IV titrasyon | — | RV infarkt/hipotansiyon/PDE5i'de kaçın |
13
Özel Hasta Grupları
Özel durumlar
- RV infarktı: preload bağımlı — nitrattan kaçın, dikkatli sıvı.
- Gebe: radyasyon/ilaç dengesi; preeklampsi/peripartum kardiyomiyopati ayrımı (bkz. Modül 11/12).
- Yaşlı/diyabetik: atipik/sessiz iskemi sık; düşük eşikle EKG.
- Antikoagülan/böbrek yetmezliği: antitrombotik doz ayarı ve kanama riski.
14
Sık Yapılan Hatalar
| Hata | Sonucu | Nasıl önlenir |
|---|---|---|
| EKG'yi geciktirmek | STEMI tanısı gecikir | İlk 10 dk içinde EKG |
| Tek normal troponinle dışlamak | AKS kaçar | Seri troponin + klinik/skor |
| RV infarktında nitrat | Ağır hipotansiyon | İnferior STEMI'de V4R bak |
| Diseksiyonda önce TA düşürmek | Refleks taşikardi, yırtık ilerler | Önce HR (β-bloker), sonra TA |
| Stabil VT'yi SVT sanmak | Yanlış tedavi | Geniş düzenli = VT kabul et |
| Geniş düzensize adenozin | Preeksitasyonda VF riski | Düzensiz geniş → adenozin yok |
15
Board / YDUS / USMLE Tuzakları
Board / YDUS / USMLE Tuzakları
- Defibrilasyon vs senkronize kardiyoversiyon: nabız + instabilite → senkronize.
- aVR elevasyonu sol ana koroner uyarısı.
- Wellens / de Winter paternleri "STEMI eşdeğeri" tuzaklarıdır.
- Diseksiyonda hedef sırası: HR → TA.
- Posterior MI: V1–V3 depresyonu → posterior derivasyon.
16
Klinik İnci Bilgiler
Yeni LBBB + iskemik tablo reperfüzyon gerektirebilir (Sgarbossa).
De Winter T'leri proksimal LAD oklüzyonu işareti.
Posterior MI: V7–V9 bak.
Diseksiyon: mediasten genişlemesi + nabız farkı.
HEART skoru güvenli erken taburculuk aracı.
RV infarkt: V4R; sıvıya yanıt verir.
Senkronize kardiyoversiyon öncesi sedasyon (hasta stabilse).
PE'de S1Q3T3 duyarsız ama klasik.
17
Tablo ve Algoritma Kartları
Özet kart — Reperfüzyon zamanları
- Primer PCI: ilk medikal temas–balon ≤ 90 dk.
- Fibrinoliz: PCI ulaşılamıyorsa kapı–iğne ≤ 30 dk.
- Kardiyoversiyon enerjileri: AF 120–200 J · dar düzenli 50–100 J · VT 100 J.
18
Aktif Hatırlama
Aktif Hatırlama
Hızlı tekrar: STEMI kriteri? · PCI/fibrinoliz hedef süreleri? · Diseksiyonda ilk hedef? · İnstabil VT tedavisi? · aVR elevasyonu?
Neden? Neden RV infarktında nitrat tehlikeli? · Neden tek troponin yetmez? · Neden diseksiyonda önce HR?
İlk ne yaparsın? Göğüs ağrısı → ? · İnstabil geniş taşikardi → ?
Hangi tanıyı kaçırmamalısın? STEMI, aort diseksiyonu, masif PE.
19
Vaka Senaryoları
Ani şiddetli göğüs–sırt ağrısıÖlümcül tuzak
TA: sağ 180/100 · sol 130/80Nabız: 96SS: 20
ÖyküAniden başlayan, sırta yayılan yırtılır tarzda ağrı; HT öyküsü.
MuayeneSağ-sol kol TA farkı, erken diyastolik üfürüm.
İlk düşünceAort diseksiyonu — koroner gibi tedavi etme.
Ayırıcı tanıAort diseksiyonu · STEMI · PE.
İlk 5 dkEKG, monitör, ağrı kontrolü; nabız/TA asimetrisini doğrula.
İlk 15 dkBT-anjiyo; önce HR (β-bloker, HR<60), sonra TA hedefi.
İlk 60 dkTip A → acil cerrahi; Tip B → medikal yönetim + izlem.
TanıÇıkan aort diseksiyonu (Tip A).
TedaviHR/TA kontrolü + acil kardiyovasküler cerrahi.
Kritik kararAntikoagülan/tromboliz mi? → HAYIR; diseksiyonda felakettir.
Öğrenme mesajıYırtılır ağrı + nabız farkı diseksiyonu düşündürür; reperfüzyon ilaçları kontrendikedir.
Sınav tuzağıST değişikliğine bakıp diseksiyonu STEMI sanıp tromboliz vermek.
21
Son Tekrar Kartları
Spot Bilgi & Kritik Cut-off'lar
PCI: ≤90 dk.
Fibrinoliz: ≤30 dk kapı-iğne.
Aspirin: 162–325 mg.
Diseksiyon hedefi: HR<60 → TA.
Adenozin: 6→12 mg.
AF kardiyoversiyon: 120–200 J.
RV infarkt: nitrat yok.
aVR↑: sol ana.
Kırmızı Bayraklar — hemen harekete geç
- STEMI'de reperfüzyonu geciktirmek
- RV infarktında nitrat
- Diseksiyonu STEMI sanmak
- İnstabil VT'yi SVT gibi tedavi etmek
22
Kaynaklar ve Güncellik Notu
Kaynaklar ve Güncellik Notu
- ESC 2023 AKS Kılavuzu — STEMI/NSTE-ACS yönetimi, reperfüzyon zamanları.
- AHA/ACC kılavuzları — göğüs ağrısı değerlendirme, antitrombotik.
- ESC Aort Hastalıkları — diseksiyon yönetimi.
- ACLS — taşikardi/bradikardi algoritmaları.
Güncellik notu: Antitrombotik seçim ve doz rejimleri sık güncellenir; en güncel ESC/AHA sürümüyle doğrulayın.
Kardiyovasküler Aciller — Acil Tıp YDUS Textbook · Editorial V4
Kaynaklar: ESC 2023 AKS, ESC 2024 hipertansiyon, AHA/ACC kılavuzları, ESC aort hastalıkları, ACLS taşi/bradikardi algoritmaları.
Kaynaklar: ESC 2023 AKS, ESC 2024 hipertansiyon, AHA/ACC kılavuzları, ESC aort hastalıkları, ACLS taşi/bradikardi algoritmaları.