Bölüm 2
Travma ve Yaralanmalar
Travmalı hastanın sistematik değerlendirmesi ve resüsitasyonu · xABCDE primer bakı · hemorajik şok · hasar kontrol resüsitasyonu · göğüs/abdomen/pelvis/nörotravma · özel popülasyonlar. ATLS 11. baskı (2025) temelinde.
İçindekiler
21 ana başlık
Bölümün Sınav ve Klinik Önemi
Son 4 Dönem Soru DNA'sı
Temel Kavramlar ve Tanımlar
Patofizyoloji ve Klinik Mantık
Acil Serviste İlk Yaklaşım: 5 dk / 15 dk / 1 saat
Klinik Değerlendirme ve Kırmızı Bayraklar
Tanısal Yaklaşım
Klinik Karar Kuralları ve Skorlama
Tedavi Algoritması
İlaçlar, Dozlar ve Kritik Uyarılar
Sık Yapılan Hatalar ve Klinik Tuzaklar
Yüksek Verimli Spot Bilgiler
Mnemonikler ve Kısaltmalar
Sınavda Nasıl Sorulur? (YDUS / Board / USMLE / PLAB)
Ayırıcı Tanı Tablosu
Özel Hasta Grupları
Taburculuk, Yatış ve Konsültasyon Kriterleri
Medikolegal ve Defansif Tıp Notları
Klinik Algoritma / Akış Şeması
Mini Vaka Senaryoları ve Karar Egzersizleri
Çalışma Soruları ve Son Tekrar Kutusu
ATLS 11xABCDEDCRTXABTFYüksek-yield
ATLS 11
xABCDE
DCR
TXA
BTF
Yüksek-yield
Bölüm İçeriği
Cevapları görmek için soru kutularındaki butonları kullanabilirsin.
BÖLÜM 2
Travma ve Yaralanmalar
Travmalı hastanın sistematik değerlendirmesi ve resüsitasyonu · xABCDE primer bakı · hemorajik şok · hasar kontrol resüsitasyonu · göğüs/abdomen/pelvis/nörotravma · özel popülasyonlar. ATLS 11. baskı (2025) temelinde.
Neden Kritik?
Sınav ağırlığı
Travma, YDUS Acil Tıp'ta resüsitasyonla yarışan en yüksek yoğunluklu modüldür; algoritma ve sayısal eşik soruları yoğundur.
Paradigma değişimi
ATLS 11 ile ABCDE → xABCDE oldu: belirli hastada kanama kontrolü havayolundan önceliklidir. Yeni soru zemini.
Önlenebilir ölüm
Travma ölümlerinin ~%40'ı kanamadandır ve büyük kısmı önlenebilir; erken kanama kontrolü + dengeli resüsitasyon mortaliteyi düşürür.
Sistematik refleks
Primer bakı sırası ezber değil reflekstir; sınav sırayı bozan tuzaklarla bunu ölçer.
Öğrenim Hedefleri
- xABCDE primer bakı sırasını uygulamak ve hayatı tehdit eden yaralanmaları sırayla saptamak.
- Hemorajik şok sınıflarını (Class I–IV) klinik bulgularla ayırt etmek.
- Hasar kontrol resüsitasyonunu (permisif hipotansiyon, kristalloid kısıtlama, erken dengeli transfüzyon) uygulamak.
- TXA endikasyonu, doz ve zaman penceresini hatasız bilmek.
- Tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, kardiyak tamponad, açık pnömotoraks ve flail chest'i klinik olarak ayırmak.
- FAST/eFAST ve görüntüleme karar kurallarını (Canadian CT Head, NEXUS, Canadian C-spine) kullanmak.
- GCS'yi doğru hesaplamak ve nöroprotektif hedefleri (BTF) uygulamak.
- Gebe, çocuk, yaşlı ve antikoagülan kullanan travma hastasındaki farkları yönetmek.
↺5 DAKİKALIK HIZLI ÖN OKUMA
- Yeni sıra (ATLS 11): xABCDE — önce dışa kanayan masif hemoraji kontrolü (turnike/direkt bası/pelvik binder), sonra Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure.
- Hasar kontrol resüsitasyonu: permisif hipotansiyon (TBİ yoksa), kristalloidi kısıtla, erken dengeli kan ürünü (1:1:1), kalsiyum, ısıt.
- TXA: 1 g IV/10 dk, ardından 1 g/8 saat; yaralanmadan sonraki 3 saat içinde (ideal <1 saat). 3 saatten sonra zararlı olabilir.
- Ölümcül üçlü: hipotermi + asidoz + koagülopati (+ hipokalsemi → ölümcül elmas).
- Hemen klinik (grafi bekleme): tansiyon pnömotoraks → iğne/parmak torakostomi; kardiyak tamponad → Beck üçlüsü.
- Nörotravma: hipotansiyon ve hipoksiden kaçın; GCS ≤8 → havayolu güvence; ICP >22 mmHg tedavi, CPP 60–70 mmHg hedef.
GRAFİK ABSTRACT
Bir bakışta travma resüsitasyonu
- Önce hayatı tehdit edeni durdur: dışa kanama (x) → havayolu → solunum → dolaşım → bilinç → ekspozisyon/ısı.
- Kanama travma ölümünün baş nedenidir; kontrol + dengeli transfüzyon + TXA hayat kurtarır.
- Kristalloidi kısıtla, kanı erken ver; ölümcül üçlüyü (hipotermi-asidoz-koagülopati) kır.
- Görüntüleme kararı kurala bağlıdır (FAST, Canadian CT Head, NEXUS/Canadian C-spine); gereksiz CT ve gecikme zararlıdır.
- Gebede en iyi fetal resüsitasyon, maternal resüsitasyondur; çocukta şok geç ve aniden dekompanse olur.
1
Bölümün Sınav ve Klinik Önemi
Travma, acil servis pratiğinin omurgasıdır ve sınavda resüsitasyonla başa baş giden bir ağırlığa sahiptir. Gücü sistematik ve sıralı olmasıdır: primer bakı sırası bir reflekse dönüştüğünde hem hasta hem soru güvence altına alınır.
🔒ASLA UNUTMA
ATLS 11 ile mnemonik xABCDE'dir. "x" = dışa kanayan masif hemorajinin (turnike, direkt bası, pelvik binder) havayolundan önce kontrolü. Bu değişim doğrudan sınav sorusudur.
Klinikte travma ölümlerinin yaklaşık %40'ı kanamaya bağlıdır ve büyük kısmı önlenebilir. Erken kanama kontrolü, kristalloid kısıtlama ve dengeli transfüzyon mortaliteyi belirleyen üç müdahaledir.
2
Son 4 Dönem Soru DNA'sı
Not: Gerçek 240 soruluk havuz dosyası yüklenmediğinden bu Soru DNA'sı, YDUS Acil Tıp ve board sınavlarının yayımlanmış kalıplarına ve ATLS ağırlığına dayalı gerçekçi bir tahmindir. Kendi son 4 dönem sorularınızı paylaşırsanız bu panel kesin sayılarla yeniden hesaplanır.
≈20
Tahmini soru / 4 dönem
~%8
Havuz içi pay
6
En sık alt başlık
Çok yüksek
Tekrar olasılığı
En sık sorulan alt başlıklar (öncelik ısı haritası)
Göğüs travması ayrımı
8
Hemorajik şok sınıfları
7
Hasar kontrol resüsitasyonu / TXA
7
Nörotravma & GCS/BTF
6
FAST & görüntüleme kuralları
5
Pelvis & ekstremite / kompartman
4
Soru tipi dağılımı
| Soru tipi | Tahmini pay | Tipik örnek |
|---|---|---|
| Vaka temelli karar (next best step) | çok yüksek | Hipotansif travma + tek taraflı solunum sesi yok → ilk adım? |
| Skor/kriter | yüksek | Hemorajik şok sınıfı; GCS hesabı; NEXUS kriterleri. |
| İlaç–doz | orta-yüksek | TXA dozu ve zaman penceresi. |
| Kılavuz cümlesi | orta | Permisif hipotansiyon TBİ'de neden uygulanmaz? |
| "Hangisi yanlıştır?" | orta | Hasar kontrol resüsitasyonunda yanlış ifade. |
| Görsel yorumu | orta | Pelvis grafisi / FAST görüntüsü / akciğer grafisi. |
⚠️SINAV TUZAĞI
Sınavın klasik ters köşesi: tansiyon pnömotoraksta önce grafi/CT iste seçeneği. Doğru cevap kliniktir → derhal iğne/parmak torakostomi; görüntüleme beklenmez.
Gelecek sınav için en olası soru tahminleri
- ATLS 11 yeniliği: "Travma primer bakısında ilk basamak?" → masif dış kanama kontrolü (x).
- Permisif hipotansiyonun kontrendikasyonu → travmatik beyin hasarı (perfüzyon gerekir).
- TXA zaman penceresi (<3 saat) ve dozu.
- Beck üçlüsü ve tamponad yönetimi; masif hemotoraks eşiği (>1500 mL veya >200 mL/saat).
3
Temel Kavramlar ve Tanımlar
| Kavram | Tanım |
|---|---|
| xABCDE | Primer bakı: masif dış kanama (x) → Airway+servikal koruma → Breathing → Circulation → Disability → Exposure/ısı. |
| Primer bakı | Hayatı tehdit edenleri saptayıp eşzamanlı tedavi eden hızlı değerlendirme. |
| Sekonder bakı | Tepeden tırnağa ayrıntılı muayene + AMPLE öykü (primer bakı tamamlanıp stabilize edildikten sonra). |
| Hasar kontrol resüsitasyonu (DCR) | Permisif hipotansiyon + kristalloid kısıtlama + erken dengeli kan + ısıtma + kalsiyum + TXA. |
| Permisif hipotansiyon | Kanama kontrol edilene kadar düşük-normal kan basıncını tolere etme (TBİ yoksa). |
| Masif transfüzyon protokolü (MTP) | Dengeli (≈1:1:1) eritrosit/plazma/trombosit verilmesi; tam kan trendi artıyor. |
| Ölümcül üçlü | Hipotermi + asidoz + koagülopati (kısır döngü); + hipokalsemi → ölümcül elmas. |
📗KILAVUZ NOTU
ATLS 11 ayrıca tam servikal immobilizasyon yerine 'spinal hareket kısıtlaması', kristalloid kısıtlama ve nöroprotektif odağı vurgular. Hipotermi ve sıcak çarpması artık primer bakının (Exposure/çevre) içindedir.
4
Patofizyoloji ve Klinik Mantık
Travmada temel ölüm mekanizması doku perfüzyonunun bozulmasıdır. Kanama → preload düşer → kardiyak debi düşer → hücresel hipoksi → anaerobik metabolizma → laktik asidoz. Asidoz pıhtılaşma enzimlerini bozar, hipotermi trombosit ve enzim fonksiyonunu baskılar; oluşan koagülopati kanamayı artırır. Bu ölümcül üçlü kendini besleyen bir kısır döngüdür.
💠KLİNİK İNCİ
Travmaya bağlı koagülopati sadece dilüsyon değildir; daha yaralanma anında başlar (doku hasarı + şok + hiperfibrinoliz). Bu yüzden tedavi de erken olmalıdır: kristalloid değil, kan + TXA.
Genç hastalar uzun süre kompanse eder: kalp hızı ve periferik vazokonstrüksiyonla kan basıncını korurlar. Bu nedenle normal tansiyon şokun yokluğunu kanıtlamaz — taşikardi, nabız basıncı daralması ve mental durum değişikliği erken bulgulardır.
5
Acil Serviste İlk Yaklaşım: 5 dk / 15 dk / 1 saat
İlk 5 dakika — xABCDE primer bakı
x) Masif dış kanama: turnike / direkt bası / pelvik binder
↓
A) Havayolu + servikal koruma (gerekirse RSI; GCS ≤8 → güvence)
↓
B) Solunum: tansiyon pnömotoraks/masif hemotoraks/açık pnömotoraks ara ve tedavi et
↓
C) Dolaşım: kanama kaynağı + IV/IO x2, dengeli kan, TXA, permisif hipotansiyon
↓
D) Bilinç: GCS, pupiller · E) Ekspozisyon + ısı koruması
İlk 15 dakika
- eFAST + pelvis grafisi (gerekirse) + göğüs grafisi; gizli kanama odakları (toraks, abdomen, pelvis, retroperiton, uzun kemikler, dış).
- MTP'yi erken aktive et; kristalloidi sınırla; kalsiyum replasmanı (sitrat şelasyonu).
- Aktif ısıtma; hipotermiyi önle.
- Cerrahi/girişimsel radyoloji kararı için erken konsültasyon (hasar kontrol cerrahisi).
İlk 1 saat
- Sekonder bakı (AMPLE öyküsü, tepeden tırnağa), kaçırılan yaralanmaları ara.
- Nöroprotokol: hipotansiyon/hipoksi engelle, normokapni, baş elevasyonu; BTF hedefleri.
- Definitif tedavi merkezine transfer / ameliyathane / anjiyo.
➜NEXT BEST STEP
Hipotansif, taşikardik penetran abdominal travma, eFAST pozitif. Next best step? → Kristalloid yükleme değil; kan ürünü + acil cerrahi (laparotomi). Görüntüleme için zaman kaybetme.
6
Klinik Değerlendirme ve Kırmızı Bayraklar
🚩KIRMIZI BAYRAK
- Tek taraflı solunum sesi yok + hipotansiyon + boyun venöz dolgunluk → tansiyon pnömotoraks (hemen dekompresyon).
- Beck üçlüsü (hipotansiyon, venöz dolgunluk, sessiz kalp sesi) → kardiyak tamponad.
- Düzelmeyen hipotansiyon + pozitif FAST → iç kanama, acil cerrahi.
- Pelvis instabilitesi + şok → pelvik binder + kan + anjiyoembolizasyon.
- GCS düşüşü, anizokori, Cushing yanıtı (hipertansiyon + bradikardi) → herniasyon, acil nöroşirürji.
- Kemerin altında ekimoz / Seat-belt sign → ince bağırsak/mezenter yaralanması (gecikmeli olabilir).
?HIZLI SORU
Hipotansif travma hastasında nabız basıncının daralması neyi gösterir? — Cevap: Erken (Class II) hemorajik şok; diyastolik yükselir, sistolik korunur.
7
Tanısal Yaklaşım
| Araç | Ne için | Yorum |
|---|---|---|
| eFAST | Serbest sıvı (4 pencere) + pnömotoraks + hemotoraks | Hızlı, yatak başı; pozitif + hipotansif = cerrahi. Negatif FAST kanamayı dışlamaz. |
| Pelvis grafisi | Pelvis kırığı / instabilite | Şoklu hastada erken; binder kararı. |
| Göğüs grafisi | Pnömo/hemotoraks, mediasten genişliği | Tansiyon pnömotoraksı BEKLETMEZ (klinik tanı). |
| BT (pan-scan) | Stabil hastada definitif değerlendirme | Yalnızca stabilize hastada; instabil hasta CT'ye gönderilmez. |
| Canadian CT Head Rule | Minör kafa travmasında BT endikasyonu | GCS<15 2 saatte, açık/çökme kırığı, kusma ≥2, ≥65 yaş vb. |
⚠️SINAV TUZAĞI
"İnstabil hastayı BT'ye gönder" en sevilen tuzaklardandır. Hemodinamik instabil hasta CT odasına değil, ameliyathaneye/girişime gider. CT yalnızca stabilize hastanın testidir.
8
Klinik Karar Kuralları ve Skorlama
Hemorajik şok sınıfları (ATLS)
| Sınıf | Kan kaybı | Nabız | Tansiyon | Bilinç |
|---|---|---|---|---|
| I | <%15 (<750 mL) | <100 | Normal | Hafif anksiyete |
| II | %15–30 (750–1500 mL) | 100–120 | Normal (nabız basıncı ↓) | Anksiyöz |
| III | %30–40 (1500–2000 mL) | 120–140 | Düşük | Konfüze |
| IV | >%40 (>2000 mL) | >140 | Belirgin düşük | Letarjik / yanıtsız |
Glasgow Koma Skalası (GCS)
| Göz (E, 4) | Sözel (V, 5) | Motor (M, 6) |
|---|---|---|
| 4 spontan / 3 sese / 2 ağrıya / 1 yok | 5 oryante / 4 konfüze / 3 uygunsuz / 2 anlaşılmaz / 1 yok | 6 emir uyar / 5 ağrıyı lokalize / 4 çeker / 3 fleksör / 2 ekstansör / 1 yok |
🔒ASLA UNUTMA
GCS ≤8 → havayolunu güvence altına al ("GCS 8, intubate"). En düşük puan E1V1M1 = 3, sıfır olmaz.
| Kural | Mantık |
|---|---|
| NEXUS | Şu 5 yoksa görüntüleme gereksiz: orta hat hassasiyeti, fokal nörolojik defisit, bilinç değişikliği, intoksikasyon, dikkat dağıtıcı yaralanma. |
| Canadian C-spine | Yüksek risk faktörü? → görüntüle. Düşük risk + boyun çevirebiliyor (45°) → görüntüleme gereksiz. (Yaş ≥65, tehlikeli mekanizma, parestezi yüksek risktir.) |
9
Tedavi Algoritması
Hasar kontrol resüsitasyonu — akış
Dış kanamayı durdur (turnike/bası) + pelvik binder
↓
Hemodinamik instabil + aktif kanama?
EVET → MTP aktive et
HAYIR → izlem + hedefli tetkik
↓
Dengeli kan (≈1:1:1) · TXA 1g/10dk · kalsiyum · ISIT · kristalloidi sınırla
↓
Kanama kaynağı? (toraks/abdomen/pelvis/dış/uzun kemik)
↓
Definitif kontrol: laparotomi / torakotomi / anjiyoembolizasyon / ortopedi
Göğüs travmasında hayatı tehdit edenler
| Tanı | Anahtar bulgu | Tedavi |
|---|---|---|
| Tansiyon pnömotoraks | Tek taraf ses yok, trakeal deviasyon, venöz dolgunluk, şok | İğne/parmak torakostomi → tüp torakostomi |
| Açık pnömotoraks | Emici göğüs yarası | 3 kenarı kapatan kapak + tüp torakostomi |
| Masif hemotoraks | Ses yok + matite + şok; >1500 mL veya >200 mL/saat | Tüp torakostomi + kan + cerrahi |
| Flail chest + pulmoner kontüzyon | Paradoks hareket, hipoksi | Analjezi + oksijenasyon/ventilasyon desteği |
| Kardiyak tamponad | Beck üçlüsü, pulsus paradoksus | Perikardiyosentez / acil torakotomi |
📗KILAVUZ NOTU
NICE/ATLS: travmada agresif kristalloid resüsitasyonu terk edilmiştir. Hedef, kanama kontrolü + kan ürünleridir; kristalloid yalnızca köprüleme amaçlı ve sınırlı kullanılır.
10
İlaçlar, Dozlar ve Kritik Uyarılar
| Ajan | Doz | Kritik uyarı |
|---|---|---|
| Traneksamik asit (TXA) | 1 g IV / 10 dk, sonra 1 g / 8 saat | Yaralanmadan sonra <3 saat (ideal <1 saat). 3 saatten sonra zararlı olabilir. |
| Eritrosit:Plazma:Trombosit | ≈1:1:1 dengeli oran | Erken MTP; mümkünse tam kan. |
| Kalsiyum | Ca-glukonat/klorür (iyonize Ca takibi) | Masif transfüzyonda sitrat hipokalsemi yapar; kontraktiliteyi düşürür. |
| İndüksiyon (RSI) | Ketamin 1–2 mg/kg veya etomidat 0,3 mg/kg | Hipotansif travmada ketamin/etomidat; propofolden kaçın. |
| Hipertonik salin / Mannitol | TBİ + herniasyon bulgusu | Mannitol 0,5–1 g/kg; hipertonik salin alternatif. Profilaktik değil. |
Yanık sıvı resüsitasyonu
| Parametre | Değer |
|---|---|
| Formül | 2–4 mL × kg × %TBSA Ringer laktat (modern eğilim alt sınır ≈2 mL) |
| Dağılım | İlk yarısı ilk 8 saatte (yaralanma anından), kalanı 16 saatte |
| Titrasyon hedefi | İdrar çıkışı erişkinde 0,5 mL/kg/saat (çocuk 1 mL/kg/saat) |
| TBSA | Dokuzlar kuralı; 1. derece (eritem) hesaba KATILMAZ |
🚩KIRMIZI BAYRAK
Permisif hipotansiyon travmatik beyin hasarında uygulanmaz: beyin perfüzyonu için yeterli ortalama arter basıncı gerekir. TBİ'de hipotansiyon ve hipoksi mortaliteyi belirgin artırır.
11
Sık Yapılan Hatalar ve Klinik Tuzaklar
| Hata | Doğrusu |
|---|---|
| İnstabil hastayı BT'ye göndermek | İnstabil hasta ameliyathaneye/girişime gider; CT stabil hastanın testidir. |
| Tansiyon pnömotoraksta grafi beklemek | Klinik tanı → derhal dekompresyon. |
| Agresif kristalloid yüklemek | Kristalloidi kısıtla, erken dengeli kan + TXA. |
| TBİ'de permisif hipotansiyon uygulamak | TBİ'de normotansiyon hedeflenir. |
| Negatif FAST ile kanamayı dışlamak | FAST negatif kanamayı dışlamaz; retroperiton/boş organ kaçar. |
| Hipotermiyi göz ardı etmek | Aktif ısıtma; ölümcül üçlünün halkasını kır. |
| 1. derece yanığı TBSA'ya katmak | Sadece 2.–3. derece sayılır. |
⚠️SINAV TUZAĞI
"Genç hastada tansiyon normal, şok yok" çıkarımı tuzaktır. Gençler uzun kompanse eder; taşikardi, nabız basıncı daralması ve mental değişiklik erken şok bulgularıdır.
12
Yüksek Verimli Spot Bilgiler
- ATLS 11 sırası: xABCDE.
- "x" = masif dış kanama kontrolü.
- Travma ölümünün ~%40'ı kanama.
- TXA <3 saat, 1g/10dk + 1g/8sa.
- Dengeli transfüzyon ≈1:1:1.
- Kristalloidi kısıtla.
- Permisif hipotansiyon — TBİ'de YOK.
- Ölümcül üçlü: hipotermi-asidoz-koagülopati.
- + Hipokalsemi → ölümcül elmas.
- Tansiyon pnömotoraks = klinik tanı.
- Beck üçlüsü = tamponad.
- Masif hemotoraks: >1500 mL / >200 mL/sa.
- GCS ≤8 → entübe.
- En düşük GCS = 3.
- FAST 4 pencere; eFAST + akciğer.
- Negatif FAST kanamayı dışlamaz.
- İnstabil hasta CT'ye gitmez.
- Pelvis instabil + şok → binder.
- BTF: ICP >22 tedavi, CPP 60–70.
- Cushing yanıtı: HT + bradikardi.
- Parkland 2–4 mL/kg/%TBSA RL.
- İdrar hedefi 0,5 mL/kg/sa (erişkin).
- 1. derece yanık TBSA'ya girmez.
- Gebede sol lateral tilt.
- En iyi fetal resüsitasyon = maternal resüsitasyon.
- Çocukta kan hacmi ~80 mL/kg.
13
Mnemonikler ve Kısaltmalar
| Kısaltma | Açılım / kullanım |
|---|---|
| xABCDE | Exsanguinating hemorrhage · Airway+C-spine · Breathing · Circulation · Disability · Exposure |
| AMPLE | Allergies · Medications · Past history · Last meal · Events (sekonder bakı öyküsü) |
| Beck üçlüsü | Hipotansiyon + venöz dolgunluk + sessiz kalp sesi → tamponad |
| Ölümcül üçlü/elmas | Hipotermi-Asidoz-Koagülopati (+Hipokalsemi) |
| NEXUS | Düşük riskli boyun travmasında görüntüleme gereksizliği kriterleri |
💠KLİNİK İNCİ
Göğüs travmasında "hemen öldürür" beşlisini ezbere çalış: tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemotoraks, flail chest, kardiyak tamponad. Sınav bu beşliden vaka kurar.
14
Sınavda Nasıl Sorulur? (YDUS / Board / USMLE / PLAB)
| Sınav | Tarz | Bu bölümde tipik soru |
|---|---|---|
| YDUS | Skor + sıra + ters köşe | Hemorajik şok sınıfı; xABCDE'de ilk basamak; tansiyon pnömotoraks tuzağı. |
| Board (TEYK) | Vaka + next best step | İnstabil pozitif FAST → cerrahi; TXA endikasyonu. |
| USMLE Step 2/3 | Vaka temelli yönetim | TBİ'de hedefler; tamponad tanı-tedavi. |
| PLAB | Güvenli ilk adım | Major travmada ilk yönetim; görüntüleme kararı. |
⚖️MEDİKOLEGAL NOT
USMLE/PLAB'de "stabilize etmeden ileri tetkike gönderme" ilkesi cevabı belirler; hemodinamiyi düzeltmeden CT/transfer seçeneği yanlıştır.
15
Ayırıcı Tanı Tablosu
| Şok tipi | İpucu | JVD/Venöz | Tedavi yönü |
|---|---|---|---|
| Hemorajik (hipovolemik) | En sık; taşikardi, soğuk-soluk | Düşük | Kanama kontrolü + kan |
| Tansiyon pnömotoraks (obstrüktif) | Tek taraf ses yok, deviasyon | Yüksek | Dekompresyon |
| Kardiyak tamponad (obstrüktif) | Beck üçlüsü, pulsus paradoksus | Yüksek | Perikardiyosentez/torakotomi |
| Nörojenik | Hipotansiyon + BRADİKARDİ + sıcak periferi | Değişken | Vazopresör + sıvı; spinal yaralanma |
| Kardiyojenik (künt kardiyak hasar) | Aritmi, EKG değişikliği | Yüksek olabilir | Destek + monitör |
⇄EVET / HAYIR KARAR
Travma + hipotansiyon + bradikardi + sıcak ekstremiteler görüyorsun: Sadece kan vererek düzelir mi? — HAYIR. Nörojenik şok düşün; vazopresör gerekir (vazodilatasyon vardır).
16
Özel Hasta Grupları
| Grup | Kritik fark |
|---|---|
| Gebe | Sol lateral tilt / uterus deplasmanı; anneyi önce resüsite et; fetal monitör; Kleihauer-Betke; Rh negatifte anti-D. Fizyolojik plazma artışı şoku maskeler. |
| Çocuk | Kan hacmi ~80 mL/kg; şok geç ve aniden dekompanse; hipotansiyon geç bulgu; Broselow ile doz; hipotermiye eğilim. |
| Yaşlı | Beta-bloker taşikardiyi maskeler; antikoagülan/antiplatelet → intrakranyal kanama riski; düşük enerji = ciddi yaralanma. |
| Antikoagülan kullanan | Minör kafa travmasında bile BT eşiği düşük; geri çevirme ajanları (PCC, idarusizumab, andeksanet). |
| İmmünsüprese / kırılgan | Yaralanma toleransı düşük; düşük eşikle ileri değerlendirme. |
🔒ASLA UNUTMA
Gebe travmasında öncelik daima annedir: "En iyi fetal resüsitasyon, maternal resüsitasyondur." Maternal arrestte ~5. dakikada perimortem sezaryen düşünülür.
17
Taburculuk, Yatış ve Konsültasyon Kriterleri
| Durum | Karar |
|---|---|
| İnstabil + aktif kanama | Acil cerrahi / girişimsel radyoloji; ameliyathane. |
| Pozitif FAST + instabil | Acil laparotomi (genel cerrahi). |
| GCS düşüklüğü / intrakranyal kanama | Nöroşirürji konsültasyonu, nöroyoğun bakım. |
| İzole stabil yaralanma | Gözlem; kuralla (NEXUS/Canadian CT) görüntüleme; uygunsa taburculuk. |
| Major travma kriterleri | Travma merkezine transfer; travma ekibi aktivasyonu. |
📗KILAVUZ NOTU
Antikoagülan kullanan minör kafa travmasında, ilk BT normal olsa bile gecikmiş kanama riski için gözlem/tekrar değerlendirme önerilir; erken taburculuk tuzaktır.
18
Medikolegal ve Defansif Tıp Notları
⚖️MEDİKOLEGAL NOT
- Adli vaka bildirimi: ateşli silah, trafik, darp, şüpheli ölüm → resmi bildirim yükümlülüğü ve kayıt.
- Yaralanma haritası ve bulgular ayrıntılı, tarafsız ve zaman damgalı yazılmalı; fotoğraf/diagram desteklenmeli.
- Bilinci kapalı/karar veremeyen hastada acil tedavi için zımni rıza geçerlidir; geciktirme.
- Çocuk/yaşlı/partner istismarı şüphesi → koruyucu bildirim ve sosyal hizmet.
- Reddedilen tetkik/tedavi (yeterli hastada) bilgilendirme sonrası imzayla belgelenmeli (aydınlatılmış ret).
?HIZLI SORU
Bilinci kapalı, hayatı tehdit altındaki travma hastasında yakını yoksa cerrahi için ne gerekir? — Cevap: Acil durumda zımni (varsayılan) rıza geçerlidir; tedavi geciktirilmez.
19
Klinik Algoritma / Akış Şeması
xABCDE primer bakı — tek bakışta
Hayatı tehdit eden dış kanama var mı?
↓varsa önce
x) Turnike / direkt bası / pelvik binder
↓
A) Havayolu açık mı? Servikal koruma. GCS ≤8 → güvence
↓
B) Solunum: ölümcül göğüs yaralanmalarını tara ve tedavi et
↓
C) Dolaşım: kanama + dengeli kan + TXA + kalsiyum + ısı
↓
D) Bilinç (GCS/pupil) → E) Ekspozisyon + hipotermi önle
↓stabil
Sekonder bakı (AMPLE) → definitif tedavi / transfer
🔒ASLA UNUTMA
Sıra reflekstir: Bir basamakta hayatı tehdit eden sorun çözülmeden sonrakine geçilmez. Kötüleşmede başa (xABCDE) dön ("reassess").
20
Mini Vaka Senaryoları ve Karar Egzersizleri
🩺MİNİ VAKA
Vaka 1. 24 E, motosiklet kazası. Bilinç bulanık, sol göğüste solunum sesi yok, boyun venöz dolgun, TA 75/50, trakea sağa deviye. İlk işlem?
Karar: Tansiyon pnömotoraks → derhal iğne/parmak torakostomi (grafi bekleme), ardından tüp torakostomi.
🩺MİNİ VAKA
Vaka 2. 30 K, bıçaklanma, batın. TA 80/40, HR 130, eFAST pozitif (Morrison'da serbest sıvı). Yönetim?
Karar: Kristalloid yükleme yerine dengeli kan + TXA; eş zamanlı acil laparotomi. CT için zaman kaybetme.
🩺MİNİ VAKA
Vaka 3. 70 E, varfarin kullanıyor, evde düşme, kafasını çarpmış. GCS 15, ilk muayene normal. Yaklaşım?
Karar: Düşük eşikle kontrastsız beyin BT; normal olsa bile gecikmiş kanama için gözlem/tekrar değerlendirme; gerekirse antikoagülan geri çevirme.
🩺MİNİ VAKA
Vaka 4. 28 K, 32 haftalık gebe, araç içi trafik kazası. TA 100/60, HR 110. İlk öncelik?
Karar: Anneyi xABCDE ile resüsite et + sol lateral tilt / uterus deplasmanı; sonra fetal monitör. En iyi fetal bakım maternal stabilizasyondur.
21
Çalışma Soruları ve Son Tekrar Kutusu
Çoktan seçmeli sorular
ATLS 11. baskıya göre travmalı hastada primer bakının ilk basamağı aşağıdakilerden hangisidir?
AHavayolu açıklığının sağlanması
BHayatı tehdit eden dış kanamanın kontrolü
CSolunumun değerlendirilmesi
Dİki geniş damar yolu açılması
EGlasgow Koma Skalası hesaplanması
Doğru: B. ATLS 11 ile sıra xABCDE'dir; 'x' hayatı tehdit eden dışa kanamanın (turnike/direkt bası/pelvik binder) havayolundan önce kontrolüdür.
Yanlış şıklar: A havayolu artık ikinci basamaktır; B dışındaki seçenekler sonraki adımlardır.
Tuzak: Klasik 'ABCDE' ezberi nedeniyle 'havayolu' işaretlemek 11. baskıda yanlıştır.
Travmaya bağlı hemorajide traneksamik asit (TXA) için en doğru ifade hangisidir?
AYaralanmadan 6 saat sonra bile mortaliteyi azaltır.
B1 g IV bolus, ardından 1 g/8 saat; yaralanmadan sonraki 3 saat içinde verilmelidir.
CSadece kafa travmasında kontrendikedir.
DYalnızca cerrahi sırasında verilir.
ETromboz riskini belirgin artırdığı için travmada önerilmez.
Doğru: B. CRASH-2 temelinde TXA 1 g/10 dk + 1 g/8 saat, yaralanmadan sonraki 3 saat içinde (ideal <1 saat) verildiğinde mortaliteyi azaltır; 3 saatten sonra zararlı olabilir.
Yanlış şıklar: A yanlış (geç verilince zararlı); C/D/E gerçeği yansıtmaz.
Tuzak: Zaman penceresini (<3 saat) atlamak en sık hatadır.
Aşağıdakilerden hangisi permisif hipotansiyon stratejisi için bir KONTRENDİKASYONDUR?
APenetran abdominal yaralanma
Bİzole ekstremite kanaması
CTravmatik beyin hasarı
DGenç erişkin hasta
EPelvis kırığı
Doğru: C. TBİ'de yeterli serebral perfüzyon için normotansiyon gerekir; hipotansiyon mortaliteyi artırır. Bu nedenle TBİ permisif hipotansiyonun kontrendikasyonudur.
Yanlış şıklar: Diğer durumlarda permisif hipotansiyon (kanama kontrolüne kadar) uygulanabilir.
Hipotansif, taşikardik, künt batın travmalı hastada yatak başı eFAST pozitif bulunmuştur. EN UYGUN sonraki adım hangisidir?
AKontrastlı tüm vücut BT'si çekmek
BHızlı kristalloid yükleme yapıp gözlemek
CAcil laparotomi için cerrahi konsültasyonu ve kan ürünü başlamak
DTanısal periton lavajı yapmak
ETaburcu edip poliklinik kontrolüne çağırmak
Doğru: C. İnstabil + pozitif FAST = aktif intraabdominal kanama; tedavi acil cerrahidir. Eş zamanlı dengeli kan ürünü başlanır.
Yanlış şıklar: İnstabil hasta BT'ye gönderilmez (A); kristalloid yükleme tek başına yetersiz ve zararlı (B); DPL büyük oranda terk edilmiştir (D).
Tuzak: BT 'altın standart' diye instabil hastayı tarayıcıya göndermek ölümcül gecikmedir.
Aşağıdakilerden hangisi 'ölümcül üçlü' (lethal triad) bileşeni DEĞİLDİR?
AHipotermi
BMetabolik asidoz
CKoagülopati
DHiperglisemi
E(hipokalsemi eklenince ölümcül elmas)
Doğru: D. Ölümcül üçlü hipotermi + asidoz + koagülopatidir; hipokalsemi eklenince ölümcül elmas adını alır. Hiperglisemi bu kümeye girmez.
Yanlış şıklar: A, B, C üçlünün bileşenleri; E doğru bir ek bilgidir.
Doğru / Yanlış hızlı tekrar
- ATLS 11 sırası xABCDE'dir. (D)
- Tansiyon pnömotoraks tanısı için akciğer grafisi beklenir. (Y)
- TXA yaralanmadan sonraki 3 saat içinde verilmelidir. (D)
- Permisif hipotansiyon TBİ'de uygulanır. (Y)
- Negatif FAST iç kanamayı kesin dışlar. (Y)
- Hemorajik şok Class III'te hasta tipik olarak konfüzedir. (D)
- GCS'nin en düşük değeri 3'tür. (D)
- İnstabil hasta tanı için BT'ye gönderilir. (Y)
- Masif transfüzyonda hipokalsemi beklenir. (D)
- Nörojenik şokta bradikardi görülebilir. (D)
↺SON TEKRAR KUTUSU
- Sıra reflekstir: xABCDE — önce dış kanama, sonra havayolu/solunum/dolaşım/bilinç/ekspozisyon.
- Hasar kontrol resüsitasyonu: kristalloidi kıs, erken dengeli kan (1:1:1), TXA <3 saat, kalsiyum, ısıt.
- Klinik tanı–acil tedavi: tansiyon pnömotoraks (dekompresyon), tamponad (Beck), masif hemotoraks (>1500 mL).
- İnstabil hasta CT'ye değil ameliyathaneye/girişime gider; negatif FAST kanamayı dışlamaz.
- TBİ'de normotansiyon/normoksi; ICP >22 tedavi, CPP 60–70; gebede önce anne.
Travma ve Yaralanmalar — Acil Tıp YDUS Textbook · Editorial V3
Kaynaklar: ATLS® 11. baskı (American College of Surgeons, 2025); NICE Major Trauma kılavuzları; EAST pratik yönetim kılavuzları; Brain Trauma Foundation 4. baskı; CRASH-2 ve CRASH-3 (Lancet); Tintinalli's Emergency Medicine 9. baskı.
Kaynaklar: ATLS® 11. baskı (American College of Surgeons, 2025); NICE Major Trauma kılavuzları; EAST pratik yönetim kılavuzları; Brain Trauma Foundation 4. baskı; CRASH-2 ve CRASH-3 (Lancet); Tintinalli's Emergency Medicine 9. baskı.