Resüsitasyon, Yaşam Desteği, Havayolu ve RSI
Kardiyak arrest patofizyolojisi ve tanınması, BLS/ALS, defibrilasyon enerji ve stratejileri, ACLS farmakolojisi ve zamanlaması, geri döndürülebilir nedenler (4H–4T), refrakter VF ve ECPR, ROSC sonrası bakım (post-kardiyak arrest sendromu, hedefe yönelik ısı yönetimi, nöroprognostikasyon), havayolu basamakları ve hızlı ardışık entübasyon (RSI) farmakolojisi. AHA 2025 ve ERC 2025 kılavuzları, kanıt sınıflarıyla (COR/LOE). Haziran 2026 itibarıyla güncel.
Resüsitasyon, Yaşam Desteği, Havayolu ve RSI
Sınav ağırlığı
YDUS Acil Tıp'ta en yüksek soru yoğunluklu modüldür; doz, ritim ayrımı, zamanlama ve kanıt sınıfları doğrudan sorulur.
Mortalite belirleyici
İlk 3–5 dakikadaki erken yüksek kaliteli KPR ve erken defibrilasyon, sağkalımın en güçlü bağımsız belirleyicileridir.
Kanıt-temelli
PARAMEDIC2 (adrenalin), DOSE-VF (DSED), TTM/TTM2 (ısı), DEVICE (video laringoskopi) gibi çalışmalar güncel önerilerin temelidir.
2025 güncellemesi
AHA/ERC 2025 (Haziran 2026'da en güncel): adrenalin zamanlaması ritme göre, IV>IO, DSED rutin değil, adrenalin tek başına, ECPR Sınıf 2a, TTM 32–37,5°C, video laringoskopi vurgusu.
- Arrest patofizyolojisini (koroner/serebral perfüzyon basıncı, kompresyon fraksiyonu) açıklamak.
- Şoklanabilir/şoklanamaz ritim ayrımını ve uygun defibrilasyon enerjisini uygulamak.
- ACLS ilaç dozlarını, zamanlamasını ve kanıt sınıflarını (COR/LOE) bilmek.
- Adrenalin zamanlamasını ritme göre (şoklanamazda erken, şoklanabilirde 2. şok sonrası) doğru uygulamak.
- Refrakter VF'de DSED/vektör-değişimi ve ECPR'nin yerini güncel kanıtla değerlendirmek.
- 4H–4T'yi sistematik tarayıp hedefe yönelik tedaviyi başlatmak.
- ROSC sonrası bakı paketini (oksijenasyon, ventilasyon, hemodinami, koroner, TTM) ve nöroprognostikasyon zamanlamasını uygulamak.
- RSI'nin 7P'sini, indüksiyon/paralizan farmakolojisini ve zor havayolu/CICO planını uygulamak.
- Tanı: Yanıtsız + normal solumayan = arrest → derhal KPR + defibrilatör.
- KPR metrikleri: 100–120/dk, derinlik 5–6 cm, tam geri çekilme, kesinti <10 sn, kompresyon fraksiyonu >%60 (ideal >%80).
- Defibrilasyon: bifazik üreticiye göre 120–200 J (bilinmiyorsa maksimum), monofazik 360 J; ardışık şoklarda eşit/artan enerji.
- Adrenalin: 1 mg IV/IO, 3–5 dk (Sınıf 1, LOE B-R); şoklanamazda EN ERKEN (Sınıf 2a), şoklanabilirde defibrilasyonlardan sonra.
- Refrakter VF: amiodaron 300→150 mg; DSED'in yararı kesinleşmemiştir (rutin değil), seçili merkezde ECPR (Sınıf 2a) düşünülür.
- ROSC sonrası: SpO₂ %92–98, normokapni, koroner değerlendirme, TTM 32–37,5°C, ateşten kaçın; nöroprognoz ≥72 saatte çok-modlu.
- RSI: 7P; indüksiyon (ketamin 1–2 mg/kg / etomidat 0,3 mg/kg) + paralizan (roküronyum 1,2 mg/kg / süksinilkolin 1,5 mg/kg).
Bir bakışta resüsitasyon
- Akış: tanı → erken yüksek kaliteli KPR → erken defibrilasyon (VF/nVT) → ALS + 4H–4T → entegre ROSC sonrası bakım.
- En güçlü değişken kesintisiz, derin, hızlı kompresyondur; ilaç akışın yerini tutmaz (PARAMEDIC2: adrenalin ROSC'u artırır, sağkalımı sınırlı).
- Adrenalin zamanlaması ritme bağlı: şoklanamazda en erken, şoklanabilirde defibrilasyonlardan sonra.
- Refrakter VF'de DSED umut verici ama kanıt sınırlı; ECPR seçili merkezde makul (Sınıf 2a).
- ROSC sonrası TTM 32–37,5°C ve ateşten kaçınma; nöroprognoz erken yapılmaz (≥72 saat, çok-modlu).
Bölümün Sınav ve Klinik Önemi
Resüsitasyon, acil tıbbın çekirdeğidir ve hem sınav ağırlığı hem mortalite etkisi en yüksek modüldür. Bilginin sayısal, algoritmik ve kanıt-temelli olması, uzman düzeyinde 'doğru ilaç–doğru zaman–doğru kanıt sınıfı' üçlüsünü ezberlenebilir kılar.
Sınavda en sık puan kaybı 'doğru ilacı yanlış zamanda' tuzağındadır: adrenalin zamanlaması şoklanabilir ve şoklanamaz ritimde farklıdır (şoklanamazda erken, şoklanabilirde defibrilasyonlardan sonra).
(1) Adrenalin 1 mg her 3–5 dk (Sınıf 1, LOE B-R); şoklanamaz ritimde mümkün olan en erken (Sınıf 2a, LOE B-R), şoklanabilirde ilk defibrilasyonlardan sonra. (2) Adrenalin tek başına; vazopressin eklemenin ek yararı gösterilmemiştir. (3) Erişkinde önce IV yol (IO IV başarısız/uygunsuzsa). (4) ≥3 şok sonrası dirençli VF'de çift ardışık (DSED)/vektör-değişimi defibrilasyonun yararı kesinleşmemiştir (rutin önerilmez; DOSE-VF umut verici). (5) Arrest sırasında rutin elektriksel pacing yarar yok (Sınıf 3). (6) Mekanik KPR rutin değil. (7) ECPR uygun merkezlerde makul (Sınıf 2a). (8) TTM hedefi 32–37,5°C; 'yalnız 33°C' hedefi terk edildi; ateşten kaçınılır. (9) Video laringoskopi ilk-geçiş başarısı için önerilir. (10) Opioid OD'de naloksan BLS zincirine entegre; KPR/adrenalini geciktirmez.
Son 4 Dönem Soru DNA'sı
- Soru tipi: ilaç zamanlaması/dozu, ritim ayrımı, kanıt sınıfı ve next-best-step baskın.
- Sık tuzak: şoklanabilir ritimde adrenalini çok erken vermek; asistoliyi şoklamak; rutin DSED/pacing.
- Ezber: KPR metrikleri, defibrilasyon enerjileri, ACLS dozları + COR/LOE, 4H–4T, RSI 7P, kapnografi.
Temel Kavramlar ve Tanımlar
| Kavram | Tanım |
|---|---|
| VF / nabızsız VT | Şoklanabilir arrest ritimleri; erken defibrilasyon esastır. |
| Asistoli / NEA | Şoklanamaz ritimler; tedavi KPR + adrenalin + 4H–4T. |
| Koroner perfüzyon basıncı (CPP) | Aort diyastolik − sağ atriyum diyastolik; ROSC ile ilişkili kilit fizyolojik hedef. |
| Kompresyon fraksiyonu | KPR süresinin kompresyonla geçen oranı; hedef >%60 (ideal >%80). |
| Defibrilasyon vs kardiyoversiyon | Defibrilasyon: nabızsız VF/nVT'de senkronsuz; kardiyoversiyon: nabızlı instabil taşiaritmide senkronize. |
| PCAS | Post-kardiyak arrest sendromu: beyin hasarı + miyokard disfonksiyonu + sistemik iskemi-reperfüzyon + sebat eden patoloji. |
| ECPR | Ekstrakorporeal KPR (VA-ECMO); seçili dirençli arrestte (Sınıf 2a). |
Defibrilasyon (nabızsız VF/nVT) senkronsuzdur; senkronize kardiyoversiyon nabızlı instabil taşiaritmilerde kullanılır. AF kardiyoversiyonunda bifazik başlangıç ≥200 J makuldür (Sınıf 2a).
Patofizyoloji ve Klinik Mantık
Arrestte amaç beyin ve miyokard perfüzyonunu sürdürmektir. Göğüs kompresyonu koroner perfüzyon basıncını (CPP) oluşturur; her kesinti CPP'yi sıfırlar ve yeniden kurması saniyeler alır — bu yüzden kesintisiz, derin, hızlı kompresyon ve yüksek kompresyon fraksiyonu en güçlü sağkalım belirleyicileridir. Defibrilasyon, VF/nVT'de organize ritmi geri getirir. Adrenalinin yararı alfa-1 agonist etkisiyle CPP'yi artırmasıdır; PARAMEDIC2 çalışmasında adrenalin ROSC ve 30 günlük sağkalımı artırdı ancak iyi nörolojik sonuçta belirgin fark yaratmadı — yani adrenalin akışın (kompresyon) ve erken defibrilasyonun yerini tutmaz.
Refrakter VF'de DOSE-VF (Cheskes 2022) çift ardışık ve vektör-değişimi defibrilasyonun sağkalımı artırdığını gösterdi; ancak kanıt sınırlı olduğundan kılavuzlar rutin önermez, ≥3 standart şok sonrası seçili olguda düşünülebilir.
Acil Serviste İlk Yaklaşım: 5 dk / 15 dk / 1 saat
- Yanıtsız + soluk yok → KPR başla
- Defibrilatör/monitör + O₂
- İlk ritim analizi
- Şoklanabilir → derhal şok (gecikmeden)
- Yüksek kaliteli KPR (kesinti <10 sn)
- Ritme göre adrenalin (zamanlama!)
- Dirençli VF → amiodaron 300 mg
- IV (önce) / IO yol · 4H–4T tara
- SpO₂ %92–98 (hiperoksiden kaçın), normokapni
- 12 derivasyon EKG + koroner değerlendirme
- TTM 32–37,5°C, ateşten kaçın
- MAP ≥65 hedefi + neden tedavisi; nöroprognoz ≥72 saat
Monitörde VF, ilk şok verildi, 2 dk KPR sonrası hâlâ VF. Next best step? → 2. şok, ardından adrenalin 1 mg; devam eden VF'de 3. şok sonrası amiodaron 300 mg.
Klinik Değerlendirme ve Kırmızı Bayraklar
- Yanıtsız + normal solumuyor → arrest; derhal KPR + defibrilatör.
- Organize geniş kompleks ama nabızsız → NEA; 4H–4T tara.
- İnce/kaba VF → şoklanabilir; gecikmeden defibrilasyon.
- Nabızlı instabil taşikardi → senkronize kardiyoversiyon (defibrilasyon değil).
- Semptomatik bradikardi + instabilite → atropin / transkütan pace / adrenalin-dopamin infüzyonu.
- ROSC sonrası ani kötüleşme → rearrest; 4H–4T ve PCAS bileşenlerini yeniden değerlendir.
- Eksen: erken defibrilasyon
- Bifazik 120–200 J (monofazik 360 J)
- Adrenalin 2. şok sonrası; dirençli → amiodaron 300→150 mg
- Şok YOK
- Adrenalin 1 mg EN ERKEN (Sınıf 2a)
- Anahtar: 4H–4T (geri döndürülebilir neden)
Asistolide ilk işlem defibrilasyon mıdır? — HAYIR; asistoli şoklanamaz. Yüksek kaliteli KPR + erken adrenalin + 4H–4T taraması yapılır; rutin pacing yarar sağlamaz (Sınıf 3).
Tanısal Yaklaşım
| Araç | Ne için | Yorum |
|---|---|---|
| Ritim monitörü/defibrilatör | Şoklanabilirlik ayrımı | İlk ve her 2 dk'da analiz. |
| Dalga formu kapnografi (EtCO₂) | Entübasyon doğrulama + KPR kalitesi + ROSC | Ani EtCO₂ yükselmesi ROSC'u düşündürür; persistan <10 mmHg kötü prognoz/düşük debi. |
| Arteriyel diyastolik basınç | KPR kalitesi/CPP | Mümkünse hedefe yönelik KPR. |
| POCUS | 4T (tamponad, PE, hipovolemi) | Kompresyonu kesmeden kısa pencere; pseudo-NEA ayrımı. |
| Glukoz / kan gazı / K | 4H (hipoglisemi, hipoksi, asidoz, hiperkalemi) | Hedefe yönelik tedavi. |
Entübasyon doğrulamasında altın standart dalga formu kapnografisidir; oskültasyon/göğüs hareketi tek başına güvenilmez. EtCO₂'yi resüsitasyon sonlandırma kararında tek başına kullanma.
Klinik Karar Kuralları ve Skorlama
| Parametre | Hedef |
|---|---|
| Kompresyon hızı | 100–120 / dk |
| Kompresyon derinliği (erişkin) | 5–6 cm |
| Geri çekilme (recoil) | Tam (göğse yaslanma yok) |
| Kesinti süresi | <10 sn (peri-şok dahil) |
| Kompresyon fraksiyonu | >%60 (ideal >%80) |
| Ventilasyon (ileri havayolu varsa) | ~10/dk (her 6 sn); hiperventilasyondan kaçın |
| Kompresyon:ventilasyon (ileri havayolu yokken) | 30:2 |
| Defibrilasyon enerjisi | Bifazik 120–200 J (üreticiye göre; bilinmiyorsa maks), monofazik 360 J |
Aşırı ventilasyon intratorasik basıncı artırıp venöz dönüşü ve kalp debisini azaltır; KPR'nin en sık görünmez hatasıdır. Şok için kompresyona ara en aza indirilir (peri-şok duraklaması <10 sn).
Tedavi Algoritması
2025: şoklanabilir ritimde adrenalin ilk defibrilasyon denemelerinden SONRA; şoklanamazda en erken (Sınıf 2a). Doz 1 mg, 3–5 dk (Sınıf 1). Vazopressin eklemenin ek yararı yok.
İlaçlar, Dozlar ve Kritik Uyarılar
| İlaç | Doz / zamanlama | Endikasyon / kanıt |
|---|---|---|
| Adrenalin | 1 mg IV/IO, 3–5 dk'da bir | Sınıf 1 (doz); şoklanamazda en erken (2a), şoklanabilirde 2. şok sonrası. |
| Amiodaron | 300 mg, sonra 150 mg | Dirençli VF/nVT (3. şok sonrası). |
| Lidokain | 1–1,5 mg/kg, sonra 0,5–0,75 mg/kg | Amiodarona alternatif. |
| Magnezyum | 1–2 g IV | Torsades de pointes / hipomagnezemi. |
| Atropin | 1 mg, 3–5 dk (maks 3 mg) | Semptomatik bradikardi; asistolide rutin DEĞİL. |
| Kalsiyum / NaHCO₃ | Seçili | Hiperkalemi, KKB toksisitesi, TCA aşırı dozu; rutin değil. |
| Naloksan | Opioid arrest şüphesi | BLS zincirine entegre; KPR/adrenalini geciktirmez. |
Adrenalin dozu/aralığı (1 mg, 3–5 dk) değişmedi; değişen vurgu zamanlamadır. Vazopressin eklemenin ek yararı yoktur — adrenalin tek başına. Rutin elektriksel pacing arrestte yarar sağlamaz (Sınıf 3).
Kalsiyum ve bikarbonat yalnız spesifik endikasyonlarda (hiperkalemi, KKB toksisitesi, TCA, ağır asidoz) verilir; rutin kullanımları sonucu kötüleştirebilir.
Sık Yapılan Hatalar ve Klinik Tuzaklar
| Hata | Doğrusu |
|---|---|
| Şoklanabilir ritimde adrenalini çok erken vermek | İlk defibrilasyonlardan sonra (2. şok sonrası). |
| Asistoliyi şoklamak / rutin pacing | Şok ve rutin pacing endike değil; KPR + adrenalin + 4H–4T. |
| KPR'de aşırı ventilasyon | İleri havayoluyla ~10/dk. |
| Uzun ritim/nabız kontrolleriyle kesinti | Kesinti <10 sn; kompresyon fraksiyonunu koru. |
| Refrakter VF'de rutin DSED'e geçmek | Yararı kesinleşmemiş; önce kaliteli KPR + standart şok + amiodaron. |
| ROSC sonrası hiperoksi/hiperventilasyon | SpO₂ %92–98, normokapni hedefle. |
'Her arrestte hemen adrenalin + şok' tuzaktır; şok yalnız VF/nVT içindir, şoklanabilir ritimde adrenalin defibrilasyondan sonra gelir, asistolide şok yoktur.
Yüksek Verimli Spot Bilgiler
- Arrest tanısı: yanıtsız + normal solumuyor.
- KPR: 100–120/dk, 5–6 cm, tam geri çekilme.
- Kompresyon fraksiyonu >%60 (ideal >%80), kesinti <10 sn.
- Şoklanabilir: VF/nVT → erken defibrilasyon (bifazik 120–200 J).
- Şoklanamaz: asistoli/NEA → şok yok, rutin pacing yok.
- Adrenalin 1 mg, 3–5 dk (Sınıf 1).
- Şoklanamazda adrenalin EN ERKEN (Sınıf 2a).
- Şoklanabilirde adrenalin 2. şok sonrası.
- Dirençli VF → amiodaron 300→150 mg (3. şok sonrası).
- Vazopressin eklenmez; adrenalin tek başına.
- Erişkinde IV > IO.
- DSED/vektör-değişimi rutin değil (DOSE-VF umut verici).
- ECPR seçili merkezde makul (Sınıf 2a).
- İleri havayoluyla ventilasyon ~10/dk; doğrulama dalga formu kapnografi.
- Her döngüde 4H–4T tara.
- ROSC: SpO₂ %92–98, normokapni, koroner değerlendirme.
- TTM 32–37,5°C, ateşten kaçın; nöroprognoz ≥72 saat çok-modlu.
- Nabızlı instabil taşikardi → senkronize kardiyoversiyon.
Mnemonikler ve Kısaltmalar
| Kısaltma | Açılım |
|---|---|
| 4H | Hipoksi · Hipovolemi · Hidrojen (asidoz) · Hipo/Hiperkalemi (+ hipotermi) |
| 4T | Tansiyon pnömotoraks · Tamponad · Toksin · Tromboz (koroner/pulmoner) |
| 7P (RSI) | Preparation · Preoxygenation · Optimization · Paralysis+induction · Positioning · Placement+proof · Postintubation |
| LEMON | Zor laringoskopi: Look, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck |
| MOANS/RODS/SHORT | Zor maske / supraglottik / krikotirotomi öngörüsü |
| PCAS | Beyin hasarı · miyokard disfonksiyonu · sistemik iskemi-reperfüzyon · sebat eden patoloji |
4H–4T arrestin geri döndürülebilir nedenlerini tarar; en hızlı düzeltilebilenler hipoksi, hipovolemi, hiperkalemi, tamponad, tansiyon pnömotoraks ve tromboz (PE/MI)'dur.
Sınavda Nasıl Sorulur? (YDUS / Board / USMLE / PLAB)
| Sınav | Tarz | Tipik soru |
|---|---|---|
| YDUS | Doz + zamanlama + kanıt sınıfı | Şoklanabilirde adrenalin ne zaman? Asistolide ilk işlem? DSED statüsü? |
| Board (TEYK) | Vaka + next best step | VF, 2. şok sonrası → adrenalin; dirençli → amiodaron. |
| USMLE | Algoritma + mekanizma | 4H–4T; senkronize kardiyoversiyon endikasyonu; PCAS. |
| Avrupa (EBEEM) | Kanıt + güncel kılavuz | TTM 32–37,5; ECPR; video laringoskopi. |
KPR başlama/defibrilasyon ve ilaç zamanları, sonlandırma kararının çok-faktörlü gerekçesi, DNAR/ileri direktif ve aile bilgilendirmesi belgelenmeli.
Ayırıcı Tanı Tablosu
| Neden | İpucu | Tedavi |
|---|---|---|
| Hipoksi | Havayolu/oksijenasyon sorunu | Havayolu + O₂ + ventilasyon |
| Hipovolemi | Kanama, sıvı kaybı | Hacim/kan resüsitasyonu; kanama kontrolü |
| Hiper/hipokalemi | Böbrek yetmezliği, EKG (sivri T/geniş QRS) | Kalsiyum + kaydır/at (hiperK) |
| Tamponad | Venöz dolgunluk, POCUS sıvı | Perikardiyosentez |
| Tansiyon pnömotoraks | Tek taraf ses yok, deviasyon | İğne/parmak dekompresyon |
| Tromboz (PE/MI) | Risk faktörü, RV yükü / iskemi | Tromboliz (masif PE) / reperfüzyon |
| Toksin | İlaç/madde öyküsü | Antidot (naloksan, bikarbonat, lipid, kalsiyum) |
NEA'da yalnız adrenalinle yetinir misin? — HAYIR; NEA'da kilit, geri döndürülebilir nedeni (4H–4T) bulup tedavi etmektir; POCUS pseudo-NEA'yı ayırmada yardımcıdır.
Özel Hasta Grupları
| Durum | Kritik fark |
|---|---|
| Gebe (>20 hafta) | Uterusu sola manuel deviye et (aortokaval bası); 4–5 dk'da ROSC yoksa perimortem sezaryen. |
| Hipotermi | Isınana dek ilaç/şok yanıtı sınırlı; uzamış resüsitasyon ('ısınana dek ölü sayılmaz'). |
| Hiperkalemi | Geniş QRS/sinüzoidal → kalsiyum + kaydır/at; diyaliz. |
| Toksik (TCA / opioid / lokal anestezik) | TCA → NaHCO₃; opioid → naloksan; LAST → IV lipid emülsiyon. |
| Masif pulmoner emboli | Şüpheli arrestte tromboliz düşün; uzun KPR; ECPR seçeneği. |
| Anafilaksi | IM adrenalin + sıvı; havayolu ödeminde erken/zor havayolu hazırlığı. |
Hipotermik arrestte kor sıcaklık yükseltilmeden hasta 'ölü' kabul edilmez; uzamış KPR + aktif ısıtma (gerekirse ECMO ile) uygulanır.
Taburculuk, Yatış ve Konsültasyon Kriterleri
| Alan | Hedef / aksiyon |
|---|---|
| Oksijenasyon | SpO₂ %92–98; hiperoksiden kaçın. |
| Ventilasyon | Normokapni; hiperventilasyondan kaçın. |
| Hemodinami | MAP ≥65 (sıklıkla ≥80 hedeflenir); hipotansiyonu agresif düzelt. |
| Koroner | STEMI → acil koroner anjiyografi; seçili non-STEMI'de değerlendir. |
| Isı (TTM) | 32–37,5°C, ≥24 saat; ateşi aktif önle. |
| Nöroprognoz | ≥72 saat, sedasyon dışı, çok-modlu (muayene+EEG+SSEP+NSE+görüntüleme); erken karar verme. |
TTM2 çalışması 33°C ile normotermi (ateş önleme) arasında sonuç farkı göstermedi; güncel hedef 32–37,5°C aralığında ısı kontrolü ve özellikle ateşten kaçınmadır. Erken nöroprognostikasyon hatalıdır.
Medikolegal ve Defansif Tıp Notları
- KPR başlama, defibrilasyon ve ilaç zamanları eksiksiz kaydedilmeli (kalite/uyum).
- Resüsitasyonu sonlandırma kararı çok-faktörlü gerekçeyle (süre, ritim, neden, EtCO₂ trendi) belgelenmeli; tek parametreyle değil.
- DNAR/ileri direktif varlığı ve uygulanışı kayıt altına alınmalı.
- Aile bilgilendirmesi ve mümkünse aile varlığı (witnessed resuscitation) not edilmeli.
- ROSC sonrası transfer, koroner ve yoğun bakım konsültasyon zamanları belgelenmeli.
Resüsitasyonu yalnız düşük EtCO₂'ye bakarak sonlandırdın: en sık eleştiri? — Tek parametreyle sonlandırma; karar süre, ritim, neden ve EtCO₂ trendini birlikte içermeli.
Klinik Algoritma / Akış Şeması
| Konu | Anahtar |
|---|---|
| LEMON / MOANS / RODS / SHORT | Zor laringoskopi / maske / supraglottik / krikotirotomi öngörüsü |
| Süksinilkolin kontrendikasyonu | Hiperkalemi, yanık/crush (>24–72 sa), denervasyon, malign hipertermi öyküsü |
| Ketamin | Hemodinamik koruyucu; bronkodilatör; şok/astımda tercih edilebilir |
| Etomidat | Hemodinamik nötr; tek dozda adrenal süpresyon tartışmalı |
| Video laringoskopi | DEVICE çalışması: ilk-geçiş başarısını artırır |
Her RSI öncesi başarısız entübasyon/CICO planı hazır olmalı; preoksijenasyon ve apneik oksijenasyon desatürasyonu geciktirir; doğrulama dalga formu kapnografi iledir.
Mini Vaka Senaryoları ve Karar Egzersizleri
Vaka 1. Monitörde VF; ilk şok sonrası 2 dk KPR, hâlâ VF. Sonraki adım? → 2. şok, ardından adrenalin 1 mg; devam eden VF'de 3. şok sonrası amiodaron 300 mg. ≥3 şok sonrası dirençli ise ECPR/vektör-değişimini değerlendir.
Vaka 2. Arrest, ritim asistoli. İlk ilaç/işlem? → Şok YOK; yüksek kaliteli KPR + adrenalin 1 mg en erken + 4H–4T tara (rutin pacing yarar sağlamaz).
Vaka 3. Diyaliz hastası arrest; öncesinde K çok yüksek, geniş QRS. Geri döndürülebilir neden/tedavi? → Hiperkalemi: kalsiyum + insülin/glukoz/salbutamol; KPR sürerken nedeni düzelt; diyaliz.
Vaka 4. Şokta hasta, RSI gerekli. İndüksiyon seçimi/doğrulama? → Hemodinamik koruyucu ketamin + roküronyum; ramped pozisyon, apneik oksijenasyon, video laringoskopi; tüp yerini dalga formu kapnografi ile doğrula; CICO planını hazır tut.
Çalışma Soruları ve Son Tekrar Kutusu
Doğru: B. Şoklanabilir ritimde adrenalin ilk defibrilasyon denemelerinden sonra verilir; şoklanamaz ritimde ise mümkün olan en erken (Sınıf 2a). Doz 1 mg, 3–5 dakikada bir (Sınıf 1).
Yanlış şıklar: Şoklanabilir ritimde çok erken adrenalin önerilmez; diğerleri yanlış.
Tuzak: Şoklanabilir ve şoklanamaz ritimde aynı zamanlamayı uygulamak.
Doğru: B. DOSE-VF umut verici olsa da kanıt sınırlıdır; 2025 kılavuzu DSED'in yararını 'kesinleşmemiş' kabul eder, rutin önermez ama ≥3 başarısız şok sonrası seçili olguda düşünülebilir.
Yanlış şıklar: Rutin/kontrendike/ilk şok/asistoli ifadeleri yanlıştır.
Tuzak: Tek bir RCT'yi 'rutin standart' sanmak.
Doğru: E. İleri havayolu varken aşırı ventilasyondan kaçınılır; yaklaşık dakikada 10 solunum verilir. Diğer metrikler doğrudur.
Yanlış şıklar: Hız/derinlik/kesinti/fraksiyon değerleri doğrudur.
Tuzak: Hiperventilasyon yapmak.
Doğru: C. TTM2 sonrası kılavuzlar 'yalnız 33°C' hedefini terk etti; güncel yaklaşım 32–37,5°C aralığında ısı kontrolü ve özellikle ateşten kaçınmadır.
Yanlış şıklar: Sabit 33°C / ısı kontrolü gereksiz / hipertermi önemsiz ifadeleri yanlıştır.
Tuzak: Eski 33°C hedefini güncel sanmak.
Doğru: C. 2025'te erişkin arrestte önce IV yol denenir (IO başarısız/uygunsuzsa); vazopressin eklemenin ek yararı yoktur; arrestte rutin pacing yarar sağlamaz (Sınıf 3); mekanik KPR rutin değildir.
Yanlış şıklar: A, B, D, E güncel kılavuza aykırıdır.
Tuzak: Eski/yanlış uygulamaları güncel sanmak.
- Arrest tanısı yanıtsızlık + normal solumamadır. (D)
- Asistoli şoklanabilir bir ritimdir. (Y)
- Şoklanabilir ritimde adrenalin ilk defibrilasyonlardan sonra verilir. (D)
- Adrenalin dozu 1 mg ve 3–5 dakikada birdir. (D)
- Refrakter VF'de DSED rutin standart tedavidir. (Y)
- İleri havayolu varken dakikada ~10 solunum verilir. (D)
- Entübasyon doğrulamasında altın standart kapnografidir. (D)
- Erişkin arrestte IO yol IV'ye tercih edilir. (Y)
- Güncel TTM hedefi yalnız 33°C'dir. (Y)
- ROSC sonrası nöroprognostikasyon ilk saatlerde yapılır. (Y)
- Arrest: KPR (100–120/dk, 5–6 cm, fraksiyon >%80) + erken defibrilasyon (VF/nVT, bifazik 120–200 J).
- Adrenalin 1 mg/3–5 dk (Sınıf 1): şoklanamazda EN ERKEN (2a), şoklanabilirde 2. şok sonrası; dirençli VF → amiodaron 300→150.
- Vazopressin yok; IV > IO; DSED rutin değil; rutin pacing yok; ECPR seçili (2a).
- Her döngüde 4H–4T; doğrulama dalga formu kapnografi; aşırı ventilasyondan kaçın.
- ROSC: SpO₂ %92–98 + normokapni + koroner değerlendirme + TTM 32–37,5°C (ateşten kaçın); nöroprognoz ≥72 saat çok-modlu. RSI: 7P + CICO.
Kaynaklar: AHA 2025 Guidelines for CPR & ECC (Circulation, 22 Ekim 2025); ERC Guidelines 2025 (Resuscitation); ILCOR 2025 CoSTR; temel çalışmalar: PARAMEDIC2 (adrenalin), DOSE-VF/Cheskes 2022 (DSED-vektör değişimi), TTM & TTM2 (hedef ısı), DEVICE 2023 (video laringoskopi), AIRWAYS-2 & PART (havayolu); Tintinalli's 9. baskı; Walls — Manual of Emergency Airway Management. (Haziran 2026 itibarıyla doğrulandı; geçersiz kılan daha yeni kapsamlı kılavuz yoktur, sonraki büyük güncelleme ~2030 beklenmektedir.)