Kardiyovasküler Aciller
Akut koroner sendrom, aritmiler, akut kalp yetmezliği, hipertansif aciller, aort diseksiyonu, perikard tamponadı, senkop, kardiyojenik şok ve cihaz ilişkili acillerde acil servis odaklı klinik karar verme.
Kardiyovasküler Aciller
Göğüs ağrısı, aritmi, akut kalp yetmezliği, hipertansif acil, aort diseksiyonu, tamponad, senkop ve kardiyojenik şokta acil servis kararlarını; EKG, troponin, hemodinami ve ölümcül tanı önceliği üzerinden yöneten profesyonel bölüm.
Öldüren göğüs ağrısını yakala
ACS, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tamponad ve tansiyon pnömotoraks gibi tanıları erken ayıran sistematik düşünme modelini kur.
EKG + klinik karar
STEMI/NSTE-ACS, instabil taşiaritmi, bradiaritmi, kalp yetmezliği ve senkop risk sınıflaması sınavların yüksek getirili alanlarıdır.
Normal ilk test güvence değildir
İlk troponin, ilk EKG veya geçici semptom düzelmesi kardiyak acili dışlamaz; seri değerlendirme ve risk sınıflaması gerekir.
Bölümün Sınav ve Klinik Önemi
Kardiyovasküler aciller, acil tıpta ölüm, dava ve kritik karar yoğunluğunun en yüksek olduğu başlıklardandır.
Kardiyovasküler acillerde başarı; tek bir tetkike değil, semptom paternini, vital bulguları, EKG’yi, biyobelirteçleri, yatak başı ultrasonu ve klinik risk profilini birlikte okuyabilmeye dayanır. Göğüs ağrısı başvurularında ölümcül tanıları dışlamak, aritmide stabiliteyi doğru tanımlamak ve şokta pompa-yük-ritim üçgenini hızla yönetmek temel beceridir.
Kardiyovasküler acilde ilk soru “tanı nedir?” değil, “hasta stabil mi ve şimdi ölebilecek tanı hangisi?” olmalıdır. Stabil olmayan aritmi, STEMI, diseksiyon, tamponad ve kardiyojenik şok beklemeye gelmez.
Temel Kavramlar ve Tanımlar
Klinik kararların temelini oluşturan kavramlar.
| Kavram | Kısa Tanım | Klinik / Sınav Önemi |
|---|---|---|
| ACS | Akut koroner sendrom; STEMI, NSTEMI ve unstabil angina spektrumunu kapsar. | Göğüs ağrısında ilk EKG ve seri troponin yaklaşımının temel nedenidir. |
| STEMI eşdeğerleri | Klasik ST elevasyonu olmadan akut oklüzyon düşündüren EKG paternleri. | Posterior MI, de Winter, Wellens, sol ana/proksimal LAD paternleri sınav tuzağıdır. |
| Hemodinamik instabilite | Hipotansiyon, şok, akut bilinç değişikliği, iskemi, pulmoner ödem veya ciddi hipoperfüzyon. | Aritmide kardiyoversiyon/pace kararını belirler. |
| Kardiyojenik şok | Kalbin pompa yetersizliğine bağlı doku hipoperfüzyonu. | MI komplikasyonu, ciddi aritmi, mekanik komplikasyon ve miyokardit düşünülür. |
| Hipertansif acil | Ciddi kan basıncı yüksekliği + akut hedef organ hasarı. | Rakamdan çok organ hasarı önemlidir; acil ve urgency ayrımı sorulur. |
| Perikard tamponadı | Perikard sıvısının kalp doluşunu bozarak obstrüktif şoka yol açması. | Hipotansiyon + JVD + boğuk kalp sesleri klasik; POCUS çok değerlidir. |
| Aort diseksiyonu | Aort intimasında yırtık ve yalancı lümen oluşumu. | Göğüs/sırt ağrısı + nörolojik bulgu + nabız farkı + mediasten genişliği sorulabilir. |
Patofizyoloji ve Klinik Mantık
Kardiyak acilde bulgular çoğu zaman pompa, ritim, damar ve perfüzyon ilişkisiyle açıklanır.
İskemi mantığı
Koroner kan akımı miyokard ihtiyacını karşılayamadığında iskemi gelişir. Tam oklüzyonda zaman-miyokard ilişkisi belirgindir; gecikme nekroz alanını artırır. Bu nedenle göğüs ağrısı hastasında EKG gecikmemeli ve seri değerlendirme yapılmalıdır.
Aritmi mantığı
Aritminin aciliyeti yalnız ritmin adına değil, hastanın perfüzyonuna bağlıdır. Aynı taşikardi stabil hastada ilaçla, instabil hastada senkronize kardiyoversiyonla yönetilebilir.
Akut kalp yetmezliği
Sol ventrikül doluş basıncı ve pulmoner konjesyon arttığında dispne, hipoksemi ve pulmoner ödem gelişir. Tedavi oksijenasyon, ventilasyon desteği, afterload/preload düzenleme ve tetikleyici nedenin tedavisine dayanır.
Obstrüktif kardiyak fizyoloji
Tamponad, masif PE veya tansiyon pnömotoraks gibi durumlarda sorun pompa gücü değil, kalbin doluşu veya çıkışının engellenmesidir. Bu hastalarda sadece sıvı/vasopressör vermek yeterli değildir; obstrüksiyon çözülmelidir.
“Troponin negatif, EKG normal” ifadesi özellikle erken başvuruda ACS’yi güvenle dışlamaz. Zamanlama, seri EKG/troponin ve klinik risk mutlaka birlikte değerlendirilmelidir.
Acil Serviste İlk Yaklaşım
İlk dakikalarda ritim, perfüzyon ve ölümcül tanı ayrımı yapılır.
ABCDE + monitör + EKG
Troponin + POCUS + risk
Reperfüzyon / YBÜ / yatış
| Zaman | Öncelik | Uygulama | Tuzak |
|---|---|---|---|
| İlk 5 dakika | Stabilite ve ölümcül tanı | Monitör, defibrilatör hazır, 12 derivasyon EKG, vital, damar yolu, oksijen ihtiyacı, kısa hedefli anamnez | EKG’yi geciktirmek veya instabil ritimde ilaçla zaman kaybetmek |
| İlk 15 dakika | Risk ayrımı | Seri EKG planı, troponin, elektrolit, kan gazı/laktat, akciğer grafisi/POCUS, antitrombotik/antiiskemik uygunluk | Diseksiyon olasılığını düşünmeden antikoagülasyon vermek |
| İlk 1 saat | Kesin yol | Kateter laboratuvarı, kardiyoloji/YBÜ, senkronize kardiyoversiyon, pacing, antihipertansif infüzyon, diüretik/NIV/vasopressör planı | Semptom düzelmesini güvenli taburculuk kriteri sanmak |
Klinik Değerlendirme ve Kırmızı Bayraklar
Anamnez, vital ve fizik muayene doğru yorumlandığında tanıdan önce risk ortaya çıkar.
| Klinik ipucu | Olası anlamı | Acil önemi |
|---|---|---|
| Göğüs ağrısı + terleme + bulantı | ACS | EKG ve reperfüzyon gecikmemeli. |
| Yırtılır tarzda göğüs/sırt ağrısı | Aort diseksiyonu | Antikoagülasyon/antiplatelet öncesi dikkat. |
| Hipotansiyon + JVD + dispne | Tamponad / masif PE / RV infarktı | POCUS ve obstrüktif şok yönetimi gerekir. |
| Senkop + egzersiz / ailede ani ölüm | Malign aritmi / yapısal kalp hastalığı | Taburculuk riski yüksektir. |
| Yeni nörolojik bulgu + göğüs ağrısı | Aort diseksiyonu veya embolik olay | Yanlış trombolitik/antikoagülasyon ölümcül olabilir. |
| Pulmoner ödem + ağır hipertansiyon | Hipertansif akut kalp yetmezliği | NIV ve hızlı afterload azaltma gerekebilir. |
İstirahatte göğüs ağrısı, hipotansiyon, senkop, yeni EKG değişikliği, ciddi dispne, nörolojik defisit, nabız farkı, akut pulmoner ödem ve devam eden ventriküler aritmi güvenli taburculuğu engeller.
Tanısal Yaklaşım
Tetkiklerin değeri klinik bağlam ve zamanlama ile belirlenir.
| Test / Tetkik | Ne zaman? | Ne gösterir? | Tuzak nokta |
|---|---|---|---|
| 12 derivasyon EKG | Göğüs ağrısı, dispne, senkop, çarpıntı, şok | STEMI, iskemi, aritmi, blok, elektrolit bulguları | Tek normal EKG ACS’yi dışlamaz; seri EKG gerekebilir. |
| Troponin | ACS şüphesi | Miyokard hasarı | Erken dönemde negatif olabilir; yüksekliği her zaman tip 1 MI değildir. |
| Elektrolit / Mg | Aritmi, QT uzaması, bradi/taşi | K, Mg, Ca bozuklukları | Hiperkalemi EKG’si değişken olabilir. |
| POCUS | Şok, dispne, tamponad, kalp yetmezliği | LV/RV fonksiyon, perikard sıvısı, B-line, IVC | Kullanıcı bağımlıdır; klinik kararın parçasıdır. |
| Akciğer grafisi | Dispne, pulmoner ödem, geniş mediasten şüphesi | Konjesyon, pnömoni, pnömotoraks, mediasten | Normal grafi diseksiyonu dışlamaz. |
| BT anjiyografi | Diseksiyon / PE / seçilmiş vasküler acil şüphesi | Vasküler anatomi ve akut patoloji | İnstabil hastada görüntüleme kararı resüsitasyonla dengelenmelidir. |
Klinik Karar Kuralları ve Skorlama Sistemleri
Skorlar klinik kararın yerine geçmez; risk iletişimini ve standardizasyonu güçlendirir.
| Skor / Kural | Nerede kullanılır? | Ana bileşenler | Sınavda nasıl sorulur? | Klinik tuzak |
|---|---|---|---|---|
| HEART | Göğüs ağrısı / düşük-orta risk ACS | History, ECG, Age, Risk factors, Troponin | Taburculuk/gözlem ayrımı | STEMI veya instabil hastaya uygulanmaz. |
| TIMI / GRACE | NSTE-ACS risk değerlendirmesi | Yaş, risk, EKG, biyobelirteç, hemodinami | Erken invaziv strateji ve risk ayrımı | Risk skoru klinik instabilitenin önüne geçmez. |
| CHA₂DS₂-VASc | AF’de inme riski | Kalp yetmezliği, HT, yaş, DM, inme, vasküler hastalık, cinsiyet | Antikoagülasyon kararı | Akut kanama/diseksiyon gibi durumlarda tek başına karar verdirmez. |
| HAS-BLED | AF’de kanama riski | HT, renal/karaciğer, inme, kanama, INR, yaş, ilaç/alkol | Risk yönetimi | Yüksek skor otomatik antikoagülasyon yasağı değildir. |
| San Francisco Syncope Rule | Senkop risk değerlendirmesi | CHF, Hct, EKG, SOB, SBP | Yüksek riskli senkop | Tek başına taburculuk kararı için yetersiz olabilir. |
| Aortic Dissection Detection Risk Score | Diseksiyon şüphesi | Risk durumu, ağrı karakteri, muayene bulguları | Diseksiyon olasılığı | D-dimer/score uygun bağlam dışında yanıltıcıdır. |
Akut Koroner Sendrom
ACS yönetimi EKG, zaman, risk ve reperfüzyon mantığıyla yürür.
STEMI / oklüzyon MI düşün
Devam eden iskemik semptom, ST elevasyonu veya STEMI eşdeğeri paternlerde erken reperfüzyon planı yapılır. Gecikme miyokard kaybıdır. Posterior MI, sağ ventrikül MI, sol ana/proksimal LAD iskemi paternleri sınavda özellikle değerlidir.
NSTE-ACS düşün
ST elevasyonu yoksa risk kaybolmaz. Seri EKG, seri troponin, klinik risk ve hemodinami üzerinden NSTEMI/unstabil angina ayrımı ve yatış/erken invaziv strateji değerlendirilir.
Aort diseksiyonu, STEMI gibi görünebilir. Göğüs ağrısı + nörolojik bulgu, nabız farkı, migratuvar sırt ağrısı veya aort yetmezliği üfürümü varsa antikoagülasyon/antiagregasyon öncesi diseksiyon düşünülmelidir.
Aritmiler
Aritmide tedaviyi ritim adı kadar hastanın stabilitesi belirler.
Taşikardi yaklaşımı
- Nabız var mı?
- Hasta instabil mi?
- QRS dar mı geniş mi?
- Ritim düzenli mi düzensiz mi?
- Senkronize kardiyoversiyon / ilaç seçimi buna göre yapılır.
Bradikardi yaklaşımı
- Semptom ve hipoperfüzyon var mı?
- İlaç/toksin/elektrolit/MI nedeni var mı?
- Atropin, transkutan pacing, katekolamin infüzyonu ve transvenöz pacing ihtiyacı değerlendirilir.
| Ritim | Stabil hasta | İnstabil hasta | Sınav ipucu |
|---|---|---|---|
| Düzenli dar QRS taşikardi | Vagal manevra, adenozin uygunluğu | Senkronize kardiyoversiyon | Adenozin düzensiz geniş taşikardide tehlikeli olabilir. |
| Geniş QRS taşikardi | VT kabul et; antiaritmik/kardiyoloji | Senkronize kardiyoversiyon | “Aberran SVT” varsayımı risklidir. |
| AF hızlı ventrikül yanıtı | Hız/rhythm kontrol, antikoagülasyon riski | Kardiyoversiyon | WPW + AF’de AV nod blokajı tehlikelidir. |
| Semptomatik bradikardi | Neden araştır, atropin uygunluğu | Pacing / katekolamin / ileri destek | Yüksek dereceli blokta pacing hazırlığı gerekir. |
| Torsades de pointes | Magnezyum, QT uzatanları kes | Defibrilasyon/kardiyoversiyon gerekebilir | Hipomagnezemi ve ilaçlar sorgulanır. |
Senkronize kardiyoversiyon sedasyon/analjezi gerektirebilir; ancak peri-arrest instabil hastada sedasyon hazırlığı kardiyoversiyonu geciktirmemelidir. Enerji düzeyleri ve ilaç dozları kurum protokolüyle doğrulanmalıdır.
Akut Kalp Yetmezliği ve Pulmoner Ödem
Tedavi, fenotipe ve tansiyona göre değişir.
| Fenotip | Bulgular | İlk yaklaşım | Tuzak |
|---|---|---|---|
| Hipertansif pulmoner ödem | Yüksek TA, ağır dispne, B-line, hipoksemi | NIV, nitrat uygunluğu, hızlı afterload azaltma | Sadece diüretikle zaman kaybetmek |
| Volüm yükü | Periferik ödem, konjesyon, kilo artışı | Diüretik, oksijen/NIV, tetikleyici neden | Böbrek fonksiyonu ve elektrolitleri izlememek |
| Kardiyojenik şok | Hipotansiyon, soğuk ekstremite, laktat, oligüri | Vazopressör/inotrop, POCUS, ACS/mekanik komplikasyon araştır | Nitrat/diüretik ile hipotansiyonu derinleştirmek |
| Sağ kalp yetmezliği/RV MI | JVD, hipotansiyon, akciğer temiz olabilir | Preload ve RV yükünü dikkatle yönet | Nitrat verilmesi kollapsı artırabilir. |
Her akut kalp yetmezliği hastasına aynı tedavi verilmez. Hipertansif pulmoner ödem, volüm yükü ve kardiyojenik şok farklı yönetilir.
Hipertansif Aciller
Yüksek tansiyon değil, akut hedef organ hasarı acildir.
Hipertansif acil
Ciddi kan basıncı yüksekliği ile birlikte akut hedef organ hasarı vardır: ensefalopati, inme, ACS, aort diseksiyonu, akut pulmoner ödem, akut böbrek hasarı, eklampsi gibi. IV tedavi ve monitörizasyon gerekir.
Hipertansif urgency
Akut hedef organ hasarı yoktur. Hızlı ve aşırı tansiyon düşürme zarar verebilir; oral tedavi düzenleme ve yakın takip planı önceliklidir.
| Durum | Öncelik | Yaklaşım | Kritik uyarı |
|---|---|---|---|
| Aort diseksiyonu | Shear stress azaltma | Beta blokaj + uygun vazodilatasyon | Tek başına vazodilatör refleks taşikardi yapabilir. |
| Akut pulmoner ödem | Afterload ve oksijenasyon | NIV, nitrat uygunluğu, yoğun izlem | Hipotansiyon gelişirse strateji değişir. |
| İnme | Reperfüzyon uygunluğu | İnme protokolüne göre hedefler | Kan basıncını gereksiz agresif düşürmek zararlı olabilir. |
| Eklampsi/preeklampsi | Anne-fetus güvenliği | MgSO₄ ve gebelik protokolü | Obstetri ve yoğun bakım koordinasyonu gerekir. |
Aort Diseksiyonu
Nadir ama kaçırıldığında ölümcül ve medikolegal riski yüksek tanı.
Diseksiyon yalnız “yırtılır tarzda göğüs ağrısı” değildir. Senkop, nörolojik defisit, ekstremite iskemisi, MI benzeri EKG, akut aort yetmezliği veya şok ile gelebilir. Klinik şüphe güçlü ise erken BT anjiyografi, kardiyovasküler cerrahi ve hemodinamik kontrol planlanmalıdır.
Ani maksimum şiddette ağrı, göğüsten sırta yayılım, nabız/tansiyon farkı, nörolojik bulgu, senkop, yeni aort yetmezliği üfürümü, Marfan/aort hastalığı öyküsü, gebelik/postpartum dönem.
Perikard Tamponadı
Obstrüktif şokun dakikalar içinde ölümcül olabilen kardiyak nedeni.
Klinik bulgular
Hipotansiyon, juguler venöz dolgunluk, taşikardi, dispne, boğuk kalp sesleri, pulsus paradoxus ve elektriksel alternans görülebilir. Ancak klasik triad her zaman tam değildir.
POCUS bulguları
Perikardiyal sıvı, sağ atriyum/sağ ventrikül diyastolik kollapsı, pletorik IVC ve hiperdinamik kalp tamponadı destekleyebilir. Klinik şokla birlikte anlam kazanır.
İnstabil tamponadda kesin tedavi perikardiyal dekompresyondur. Sıvı ve vazopressörler köprü olabilir; kaynak tedavinin yerine geçmez.
Senkop ve Ani Ölüm Riski
Senkopta amaç her hastaya tanı koymak değil, yüksek riskli kardiyak senkobu kaçırmamaktır.
| Yüksek risk özelliği | Düşündürdüğü durum | Yaklaşım |
|---|---|---|
| Egzersiz sırasında senkop | Yapısal kalp hastalığı / aritmi | EKG, monitörizasyon, kardiyoloji |
| Göğüs ağrısı veya dispne ile senkop | ACS, PE, diseksiyon, aritmi | Ölümcül tanı taraması |
| Ailede ani ölüm | Kanalopati / kardiyomiyopati | EKG, ileri değerlendirme |
| Anormal EKG | Blok, Brugada, QT, WPW, iskemi | Taburculuk riski yüksek |
| Hipotansiyon veya kalp yetmezliği | Kardiyak senkop | Yatış/gözlem |
Kardiyojenik Şok
Hipotansiyon değil, doku hipoperfüzyonu yönetilir.
Kardiyojenik şokta agresif sıvı yüklemesi pulmoner ödemi ve hipoksemiyi artırabilir. Sıvı kararı POCUS ve klinik fenotiple verilmelidir.
Pacemaker / ICD Acilleri
Cihazlı hastada sorun ritimden, cihazdan veya altta yatan kardiyak patolojiden kaynaklanabilir.
| Durum | Şüphe | İlk yaklaşım | Tuzak |
|---|---|---|---|
| ICD şoku | Gerçek VT/VF veya uygunsuz şok | Monitör, EKG, elektrolit, cihaz sorgulama | Tek şok sonrası bile altta yatan nedeni atlamak |
| Pacemaker capture kaybı | Elektrot, batarya, elektrolit, MI | Hemodinami, magnet/cihaz değerlendirme, pacing hazırlığı | Bradikardiyi cihaz var diye güvenli sanmak |
| Pacemaker spike var QRS yok | Failure to capture | Acil pacing ve neden tedavisi | Hiperkalemi capture kaybı yapabilir. |
| Elektriksel fırtına | Tekrarlayan VT/VF/ICD şokları | ACLS, elektrolit, antiaritmik, sedasyon, kardiyoloji/YBÜ | Psikolojik panik sanıp ritmi gözden kaçırmak |
Tedavi Algoritması
Stabilite, ritim ve tanı önceliğine göre pratik tedavi çerçevesi.
Stabil olmayan hasta
- ABCDE, monitör, defibrilatör ve ekip çağrısı.
- Ritim instabilse senkronize kardiyoversiyon veya defibrilasyon/pacing.
- Şok fenotipi için POCUS, EKG, laktat ve hızlı neden ayrımı.
- STEMI/şok/diseksiyon/tamponad için ilgili kesin tedavi hattını aktive et.
- YBÜ, kardiyoloji, kalp damar cerrahisi veya girişimsel ekip ile erken koordinasyon.
Stabil hasta
- 12 derivasyon EKG ve hedefli anamnez.
- Seri EKG/troponin ve risk skorları.
- Aritmi ise QRS genişliği, düzenlilik ve antikoagülasyon/ritim planı.
- Kalp yetmezliği ise fenotip: hipertansif, volüm yükü, şok, RV.
- Gözlem, yatış, ileri görüntüleme veya taburculuk kararı belgelenir.
İlaçlar, Dozlar ve Kritik Uyarılar
Kardiyak acillerde ilaç seçimi tanıya, hemodinamiye ve kontrendikasyonlara göre yapılır.
| İlaç / Grup | Endikasyon | Erişkin doz yaklaşımı | Kritik yan etki / uyarı | Sınav ipucu |
|---|---|---|---|---|
| Aspirin | ACS şüphesi | Lokal protokole göre yükleme | Aktif ciddi kanama, alerji, diseksiyon şüphesi dikkat. | ACS’de erken düşün; diseksiyonu unutma. |
| Nitrat | İskemik ağrı, hipertansif pulmoner ödem | SL/IV protokole göre | Hipotansiyon, RV MI, PDE-5 inhibitörü kullanımı. | RV infarktta kollaps yapabilir. |
| Beta bloker | Diseksiyon, seçilmiş taşiaritmi/ACS | IV/oral protokole göre | Akut dekompanse KY, bradikardi, blok, şok. | Diseksiyonda önce hız/shear kontrolü. |
| Adenozin | Düzenli dar QRS SVT | Hızlı IV bolus protokolü | Astım, transplant kalp, WPW/AF, düzensiz geniş QRS dikkat. | Tanısal/terapötik; düzensiz genişte tehlike. |
| Amiodaron | VT, bazı AF/aritmiler | ACLS/kardiyoloji protokolü | Hipotansiyon, QT, bradikardi. | Geniş QRS düzenli taşikardide VT kabul et. |
| Atropin | Semptomatik bradikardi | ACLS protokolüne göre | Yüksek dereceli blokta yetersiz kalabilir. | Pacing hazırlığını geciktirme. |
| Vazopressör / inotrop | Kardiyojenik şok | YBÜ/kardiyoloji protokolüne göre titre edilir | Aritmi, iskemi, periferik vazokonstriksiyon. | Şokta kaynak tedavinin yerine geçmez. |
| Diüretik | Volüm yükü / konjesyon | Önceki kullanım ve böbrek fonksiyonuna göre | Hipotansiyon, renal bozulma, elektrolit. | Hipertansif flash ödemde tek başına yeterli olmayabilir. |
İlaç dozları, antitrombotik stratejiler, kardiyoversiyon enerji düzeyleri ve infüzyon hedefleri güncel lokal protokol, hasta ağırlığı, renal/hepatik fonksiyon, gebelik ve kılavuzlarla doğrulanmalıdır.
Sık Yapılan Hatalar ve Klinik Tuzaklar
Kardiyak acillerde güvenli yönetim kadar güvenli dışlama da önemlidir.
| Hata / Tuzak | Neden tehlikeli? | Doğru yaklaşım |
|---|---|---|
| Tek normal EKG ile ACS’yi dışlamak | Erken veya dinamik iskemi kaçabilir. | Seri EKG, seri troponin ve risk değerlendirmesi. |
| Troponin yüksekliğini otomatik tip 1 MI kabul etmek | Sepsis, PE, böbrek yetmezliği, miyokardit gibi nedenler atlanır. | Klinik bağlam ve dinamik değişim yorumlanır. |
| Diseksiyon düşünmeden antikoagülasyon | Ölümcül kanama ve rüptür riski artabilir. | Kırmızı bayrak varsa önce diseksiyon dışlanır. |
| İnstabil taşikardide ilaçla zaman kaybetmek | Şok ve arrest gelişebilir. | Senkronize kardiyoversiyon. |
| AF + WPW’de AV nod blokajı | VF’ye dönüşebilir. | Uygun antiaritmik/kardiyoversiyon ve uzman görüşü. |
| Hipertansif urgency’de hızlı düşüş | Serebral/koroner/renal hipoperfüzyon olabilir. | Hedef organ hasarı yoksa kontrollü yaklaşım. |
| Senkopta EKG çekmemek | Malign aritmi ve kanalopati kaçabilir. | Her senkopta EKG temel değerlendirmedir. |
Yüksek Verimli Spot Bilgiler
Sınav öncesi hızlı tekrar için kardiyak çekirdek bilgiler.
Mnemonikler
Karar anında akılda kalıcı kısa araçlar.
HEART
History, ECG, Age, Risk factors, Troponin. Düşük-orta risk göğüs ağrısında yapılandırılmış risk değerlendirmesi sağlar.
MONA değil, klinik öncelik
Morfine, oksijene, nitrata ve aspirine ezbere yaklaşılmaz. Oksijen hipokside, nitrat uygun hemodinamide, aspirin kontrendikasyon yoksa düşünülür.
OPQRST
Onset, Provocation, Quality, Radiation, Severity, Time. Göğüs ağrısında kısa hedefli anamnez için kullanılır.
DOPE
Entübe kardiyak hastada ani kötüleşmede Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment düşünülür.
Sınavda Nasıl Sorulur?
YDUS, Board, USMLE ve PLAB için soru mantığı.
| Sınav tipi | Soru mantığı | En iyi sonraki adım |
|---|---|---|
| YDUS | EKG bulgusu, STEMI eşdeğeri, aritmi algoritması, kardiyak ilaç kontrendikasyonu | EKG/defibrilasyon/kardiyoversiyon/PCI aktivasyonu |
| Board/Yeterlilik | Stabilite, risk yönetimi, konsültasyon ve yatış kararı | Hemodinamik stabilizasyon ve doğru uzman ekibi aktive etme |
| USMLE | Vaka içinde patofizyoloji ve next best step | Diseksiyon, tamponad, WPW-AF, RV MI gibi tuzaklar |
| PLAB | Güvenli yönetim, taburculuk, hasta iletişimi | Gözlem/yatış, red flag anlatımı ve senior review |
Ayırıcı Tanı Yaklaşımı
Göğüs ağrısı ve dispnede ölümcül tanıların birlikte düşünülmesi gerekir.
| Klinik durum | Ayırıcı tanılar | Ayırt ettiren bulgular | İlk test | İlk tedavi |
|---|---|---|---|---|
| Göğüs ağrısı | ACS, diseksiyon, PE, pnömotoraks, perikardit, özofagus | Ağrı karakteri, EKG, vital, risk faktörü | EKG | Stabiliteye göre oksijen/monitör/ACS veya diseksiyon yolu |
| Akut dispne | Kalp yetmezliği, PE, astım/KOAH, pnömoni, tamponad | B-line, JVD, wheezing, ateş, RV bulguları | EKG + POCUS | Oksijen/NIV ve nedene yönelik tedavi |
| Şok | Kardiyojenik, obstrüktif, hipovolemik, distributif | POCUS, cilt, akciğer, IVC, EKG | POCUS + laktat | Fenotipe göre vazopressör/sıvı/kaynak kontrolü |
| Senkop | Vazovagal, ortostatik, aritmi, yapısal kalp, PE, kanama | Anormal EKG, efor, aile öyküsü, hipotansiyon | EKG | Risk temelli gözlem/yatış |
Özel Hasta Grupları
Atipik prezentasyon ve tedavi sınırları kararları değiştirir.
| Hasta grubu | Farklılık | Kritik risk | Pratik yaklaşım |
|---|---|---|---|
| Yaşlı | Atipik ACS, sessiz MI, çoklu ilaç | Geç tanı ve polifarmasi | Düşük eşikle EKG/troponin/gözlem |
| Diyabetik | Ağrısız iskemi | ACS kaçması | Dispne, halsizlik, bulantı bile ACS kabul edilebilir. |
| Gebe/postpartum | Diseksiyon, PE, kardiyomiyopati riski | Anne-fetus güvenliği | Multidisipliner ve radyasyon/ilaç dengesi |
| Antikoagülan kullanan | Kanama ve tromboz riski birlikte | İntrakraniyal/retroperitoneal kanama | İlaç, son doz, renal fonksiyon, reversal planı |
| Böbrek yetmezliği | Kronik troponin yüksekliği, elektrolit | Hiperkalemi aritmisi | Dinamik troponin ve EKG-elektrolit birlikte yorumlanır. |
Taburculuk, Yatış ve Konsültasyon Kriterleri
Güvenli dışlama, doğru tedavi kadar önemlidir.
Taburculuk düşünülebilecek
- Düşük riskli, seri EKG/troponin güvenli değerlendirilen göğüs ağrısı
- Belirgin benign senkop paterni ve normal EKG/vital
- Stabil, tekrarlamayan, nedeni açıklanmış palpitasyon
- Net geri dönüş uyarıları ve takip planı olan hastalar
Yatış / gözlem / YBÜ
- Devam eden ağrı, dinamik EKG, pozitif/dinamik troponin
- İnstabil aritmi, senkop + anormal EKG
- Akut kalp yetmezliği, hipoksemi, NIV ihtiyacı
- Kardiyojenik şok, diseksiyon, tamponad, elektriksel fırtına
Seri değerlendirme sonuçları, düşük risk gerekçesi, hastaya anlatılan kırmızı bayraklar, kontrol planı, ilaç önerileri ve geri dönüş koşulları yazılı olarak belgelenmelidir.
Medikolegal ve Defansif Tıp Notları
Kardiyak acillerde en sık risk, eksik dışlama ve eksik belgelemedir.
| Riskli durum | Medikolegal tehlike | Güvenli dokümantasyon |
|---|---|---|
| Göğüs ağrısı taburculuğu | Kaçırılmış MI iddiası | EKG, troponin zamanları, risk değerlendirmesi, geri dönüş uyarıları |
| Senkop taburculuğu | Ani ölüm / aritmi kaçması | EKG yorumu, yüksek risk bulgularının yokluğu, takip planı |
| Diseksiyon atlanması | Yanlış antikoagülasyon ve ölüm | Nabız/tansiyon farkı, nörolojik muayene, diseksiyon risk değerlendirmesi |
| Aritmi sonrası taburculuk | Tekrarlayan malign ritim | Ritim strip, tedavi yanıtı, elektrolit, kardiyoloji önerisi |
| Tedaviyi reddeden hasta | Eksik aydınlatma iddiası | Kapasite, riskler, alternatifler, tanık, yazılı ret formu |
Klinik Algoritma
Kardiyovasküler acile genel yaklaşım.
İnstabil aritmi → kardiyoversiyon/pacing
Şok → POCUS + vazopressör/inotrop + neden tedavisi
STEMI/şok/diseksiyon/tamponad → ilgili kesin tedavi hattı
Seri EKG/troponin
Risk skoru + ayırıcı tanı
Gözlem/yatış/taburculuk planı
Mini Vaka Senaryoları
Karar verme refleksini güçlendiren klinik kutular.
Vaka 1 · Göğüs ağrısı ve normal ilk EKG
58 yaş erkek, eforla başlayan baskı tarzı göğüs ağrısı, ilk EKG nonspesifik, ilk troponin negatif.
En iyi sonraki adım: Seri EKG/troponin ve risk değerlendirmesi.
Tuzak: İlk testlerle erken taburculuk.
Vaka 2 · Geniş QRS taşikardi
70 yaş, hipotansif, düzenli geniş QRS taşikardi.
En iyi sonraki adım: Senkronize kardiyoversiyon.
Tuzak: Stabiliteyi bekleyip ilaç denemek.
Vaka 3 · Göğüs-sırt ağrısı ve nörolojik bulgu
62 yaş, ani yırtılır tarzda ağrı, sağ kolda güçsüzlük, tansiyon farkı.
En olası tanı: Aort diseksiyonu.
Tuzak: ACS sanıp antikoagülasyon başlamak.
Vaka 4 · Pulmoner ödem ve ağır hipertansiyon
Akut dispne, TA 230/120, yaygın B-line, pembe köpüklü balgam.
En iyi yaklaşım: NIV + uygun antihipertansif/afterload azaltma.
Tuzak: Sadece diüretik beklemek.
Vaka 5 · Senkop ve anormal EKG
Genç hasta, egzersizde senkop, ailede ani ölüm, EKG’de uzun QT.
Karar: Yüksek risk; taburculuk uygun değildir.
Tuzak: Vazovagal kabul etmek.
Vaka 6 · Tamponad
Kanser öyküsü, hipotansiyon, JVD, taşikardi, POCUS’ta perikard sıvısı ve RV kollapsı.
En iyi sonraki adım: Acil perikardiyal dekompresyon hazırlığı.
Tuzak: Sadece sıvı ile izlemek.
Çalışma Soruları
Açıklamalı sınav pratiği.
Soru 1
Göğüs ağrısı ile gelen hastada ilk EKG normal, ilk troponin negatif. Ağrı tipik ve 1 saat önce başlamış. En doğru yaklaşım hangisidir?
- ACS dışlanır, taburcu edilir
- Seri EKG/troponin ve risk değerlendirmesi yapılır
- Sadece ağrı kesici verilir
- Troponin negatif olduğu için kardiyoloji gerekmez
- Direkt efor testi yapılır
Doğru cevap: B. Erken başvuruda ilk testler negatif olabilir; klinik risk ve seri değerlendirme gerekir. A, C, D ve E erken dışlama veya yanlış zamanlama içerir.
Soru 2
Hipotansif, bilinç bulanık, düzenli geniş QRS taşikardili hastada en iyi sonraki adım nedir?
- Adenozin
- Oral beta bloker
- Senkronize kardiyoversiyon
- Taburculuk
- Holter planı
Doğru cevap: C. Hemodinamik instabil taşikardide kardiyoversiyon önceliklidir. Adenozin seçilmiş stabil düzenli dar QRS taşikardide düşünülür.
Soru 3
Ani yırtılır tarzda göğüs-sırt ağrısı, nörolojik defisit ve iki kol arasında tansiyon farkı olan hastada hangi tanı özellikle düşünülmelidir?
- GERD
- Aort diseksiyonu
- Basit kas ağrısı
- Panik atak
- Stabil angina
Doğru cevap: B. Ağrının ani-maksimum başlangıçlı olması, nörolojik bulgu ve tansiyon farkı diseksiyon için kırmızı bayraktır.
Soru 4
AF + WPW şüphesi olan düzensiz geniş QRS taşikardide aşağıdakilerden hangisi tehlikeli olabilir?
- AV nod blokeri vermek
- Monitörizasyon
- Elektrolit değerlendirmek
- Kardiyoloji konsültasyonu
- İnstabilse kardiyoversiyon
Doğru cevap: A. AV nod blokajı aksesuar yol üzerinden iletimi artırarak VF riskini artırabilir.
Soru 5
Hipertansif acil tanısı için en gerekli unsur hangisidir?
- Sadece sistolik tansiyonun 180 üzerinde olması
- Baş ağrısı olması
- Akut hedef organ hasarı bulunması
- Hastanın genç olması
- Önceden hipertansiyon tanısı olması
Doğru cevap: C. Hipertansif acil, yüksek tansiyonla birlikte akut hedef organ hasarı varlığını gerektirir.
Bölüm Sonu Son Tekrar Kutusu
Bir bakışta en kritik mesajlar.
Kaynak ve Kılavuz Uyumu
Bu bölüm güncel kılavuz mantığı ve acil tıp başucu kaynakları ile uyumlu hazırlanmıştır.
- Rao SV, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025.
- European Society of Cardiology. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes.
- Wigginton JG, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025.
- Joglar JA, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024.
- Isselbacher EM, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022.
- McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021.
- Tintinalli JE, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Latest edition.
- Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Latest edition.
- Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Latest edition.
Antitrombotik tedavi, reperfüzyon stratejisi, kardiyoversiyon enerji düzeyleri, sedasyon, antihipertansif infüzyonlar ve vazopressör/inotrop dozları kurum protokolü ve güncel kılavuzlarla doğrulanmalıdır.