Kardiyovasküler Aciller
Akut koroner sendrom (STEMI/NSTEMI), aritmiler, akut kalp yetmezliği, aort diseksiyonu, hipertansif aciller, senkop. ESC 2023 ACS ve ACC/AHA kılavuzları temelinde.
Kardiyovasküler Aciller
Sınav ağırlığı
EKG yorumu, ilaç-doz ve next-best-step soruları her dönem yoğun gelir.
Zaman kritik
STEMI'de 'time is muscle'; reperfüzyon gecikmesi doğrudan mortalite demektir.
Ölümcül taklitçiler
Aort diseksiyonu, PE, tamponad göğüs ağrısını taklit eder; kaçırmak ölümcüldür.
Algoritmik
ACS, aritmi ve diseksiyon yönetimi net algoritmalara oturur — öğrenmesi yüksek verimli.
- ACS spektrumunu (STEMI / NSTEMI / kararsız angina) EKG ve troponinle ayırmak.
- STEMI'de reperfüzyon stratejisini (PPCI vs fibrinoliz) ve zaman hedeflerini bilmek.
- ACS'de antiplatelet/antikoagülan yükleme dozlarını hatasız vermek.
- Aort diseksiyonunda Stanford sınıflamasına göre yönetimi (cerrahi vs medikal) seçmek.
- Akut kalp yetmezliği/pulmoner ödemde NIV-nitrat-diüretik yaklaşımını uygulamak.
- Stabil/instabil taşiaritmide kardiyoversiyon vs ilaç kararını vermek.
- Göğüs ağrısının ölümcül ayırıcı tanılarını ve kırmızı bayraklarını tanımak.
- EKG ≤10 dk: her göğüs ağrısında ilk 10 dakikada 12 derivasyon + aspirin.
- STEMI: PPCI hedefi; PPCI <120 dk içinde yapılamıyorsa fibrinoliz (semptom <12 saat).
- DAPT: aspirin + P2Y12 (tercihen prasugrel/tikagrelor) 12 ay.
- NSTE-ACS: çok yüksek riskli → acil anjiyo; yüksek riskli (GRACE >140, dinamik ST) → <24 saat.
- Aort diseksiyonu: Tip A → cerrahi; Tip B → medikal (HR<60, SBP 100–120; önce beta-bloker).
- Akut pulmoner ödem: otur, NIV, nitrat (SBP yeterse), loop diüretik.
Bir bakışta kardiyovasküler aciller
- Göğüs ağrısı = aksi ispatlanana dek ölümcül: ACS, aort diseksiyonu, PE, tamponad ekarte edilmeli.
- ACS yolu: EKG ≤10 dk → STEMI ise reperfüzyon, değilse troponin 0/1s + risk skoru.
- STEMI'de zaman kastır: PPCI ilk tercih, ulaşılamıyorsa fibrinoliz.
- Aort diseksiyonunda önce nabız/basınç kontrolü (beta-bloker), sonra vazodilatör; Tip A acil cerrahi.
- Aritmide kural basit: instabil → senkronize kardiyoversiyon; stabil → ilaç/algoritma.
Bölümün Sınav ve Klinik Önemi
Kardiyovasküler aciller, acil tıbbın en yoğun ve en zaman-kritik alanıdır. Göğüs ağrılı her hasta, aksi ispatlanana kadar hayatı tehdit eden bir nedene sahip kabul edilir. Bu bölüm EKG yorumu, ilaç-doz ve hızlı karar gerektirdiği için sınavda yüksek getirilidir.
Her göğüs ağrısında ilk 10 dakikada 12 derivasyonlu EKG çekilir ve aspirin verilir. Bu, en sık sorulan kılavuz cümlesidir.
Son 4 Dönem Soru DNA'sı
- Soru tipi: vaka temelli next-best-step ve ilaç-doz baskın.
- Sık tuzak: inferior MI'da nitrat; STEMI eşdeğerlerini (posterior, de Winter) atlamak.
- Ezberlenmesi gereken: STEMI lokalizasyon-arter tablosu, ACS yükleme dozları, diseksiyon hedefleri.
Temel Kavramlar ve Tanımlar
| Tanı | EKG | Troponin |
|---|---|---|
| STEMI | Kalıcı ST elevasyonu (veya yeni LBBB/eşdeğer) | Yüksek |
| NSTEMI | ST depresyonu/T inversiyonu veya normal | Yüksek |
| Kararsız angina | İskemik değişiklik olabilir | Normal |
STEMI eşik: iki ardışık derivasyonda yeni ST elevasyonu — limb derivasyonlarda ≥1 mm; V2-V3'te erkekte ≥2 mm, kadında ≥1,5 mm.
Patofizyoloji ve Klinik Mantık
ACS'nin temeli aterosklerotik plak rüptürü üzerine trombüs gelişmesidir. Tam tıkanıklık (genelde) transmural iskemi → STEMI; parsiyel tıkanıklık → NSTEMI/kararsız angina yapar. İskemi, oksijen sunum-talep dengesizliğinden de doğabilir (taşikardi, anemi, hipotansiyon).
Tip 1 MI = plak rüptürü/tromboz. Tip 2 MI = sunum-talep uyumsuzluğu (sepsis, taşiaritmi, anemi). Tedavi farklıdır: Tip 2'de altta yatan nedeni düzelt; rutin PPCI değil.
Acil Serviste İlk Yaklaşım: 5 dk / 15 dk / 1 saat
- 12 derivasyon EKG
- Aspirin 150–300 mg çiğnet
- Monitör, IV, O₂ (yalnız SpO₂<90)
- Sürekli ritim
- STEMI → reperfüzyon kararı (PPCI/fibrinoliz)
- P2Y12 + antikoagülan
- Nitrat (kontrendike değilse)
- Troponin 0. saat
- NSTE: troponin 1. saat + risk skoru
- Yüksek risk → <24s anjiyo
- Komplikasyon (aritmi, şok) yönetimi
- Yatış/yoğun bakım
STEMI, PPCI merkezine 90 dakikada ulaşılamayacak: Next best step? → Kontrendikasyon yoksa derhal fibrinoliz (semptom <12 saat), ardından PCI merkezine transfer.
Klinik Değerlendirme ve Kırmızı Bayraklar
- Ani, yırtılır/göğüsten sırta geçen ağrı + nabız/TA asimetrisi → aort diseksiyonu.
- Plöritik ağrı + dispne + hipoksi + taşikardi → pulmoner emboli.
- Beck üçlüsü (hipotansiyon, venöz dolgunluk, sessiz kalp) → tamponad.
- Senkop + eforla ağrı + ailede ani ölüm → kardiyak senkop / yapısal hastalık.
- Hipotansiyon + bradikardi + inferior STEMI → sağ ventrikül infarktı (nitrat verme!).
- V1-V3'te ST depresyonu + uzun R
- Arka derivasyon (V7-V9) çek
- Reperfüzyon gerektirir
- Yukarı çıkan ST depresyonu + sivri T (V1-V6)
- Proksimal LAD oklüzyonu
- STEMI gibi tedavi et
- V2-V3 bifazik/derin T inversiyonu
- Kritik LAD stenozu
- Eforla/stres testiyle MI riski yüksek
İnferior STEMI'de hipotansiyon gören hekim nitrat verirse ne olur? — Cevap: Sağ ventrikül tutulumunda preload bağımlıdır; nitrat ciddi hipotansiyon/kollaps yapar. Önce sıvı.
Tanısal Yaklaşım
| Araç | Ne için | Yorum |
|---|---|---|
| 12 derivasyon EKG | İskemi/STEMI | İlk 10 dk; tekrar EKG dinamik değişimi yakalar. |
| Yüksek duyarlı troponin (0/1s) | Miyokard hasarı | Tek değer tanı koydurmaz; seri ölçüm + delta. |
| POCUS | Duvar hareketi, tamponad, RV yükü | Yatak başı hızlı triaj. |
| Akciğer grafisi | Mediasten genişliği, ödem | Diseksiyonda mediasten genişleyebilir. |
| BT anjiyo | Aort diseksiyonu / PE | Stabil hastada altın standart. |
Tek normal troponin MI'yı dışlamaz. ESC 0/1 saat algoritması seri ölçüm + delta ile rule-in/rule-out yapar.
Klinik Karar Kuralları ve Skorlama
| Bileşen | 0 puan | 1 puan | 2 puan |
|---|---|---|---|
| History (öykü) | Hafif şüpheli | Orta | Belirgin tipik |
| EKG | Normal | Nonspesifik | Belirgin ST sapması |
| Age (yaş) | <45 | 45–64 | ≥65 |
| Risk faktörü | Yok | 1–2 | ≥3 / bilinen ASKVH |
| Troponin | Normal | 1–3× üst sınır | >3× üst sınır |
HEART 0–3 düşük risk (taburculuk düşünülebilir), 4–6 orta (gözlem+seri troponin), 7–10 yüksek (erken invaziv). 'Tek troponin normal, taburcu et' tuzaktır; skor ve seri ölçüm şart.
Tedavi Algoritması
ESC 2023: NSTE-ACS'de rutin ön-yükleme (pretreatment) P2Y12 koroner anatomi bilinmeden önerilmez (özellikle erken anjiyo planlananlarda); STEMI'de ve gecikecek NSTE'de uygulanır.
İlaçlar, Dozlar ve Kritik Uyarılar
| İlaç | Yükleme dozu | Not |
|---|---|---|
| Aspirin | 150–300 mg PO (çiğnet) / 75–250 mg IV | Tüm ACS'de derhal. |
| Tikagrelor | 180 mg, sonra 90 mg 2×1 | Potent P2Y12; geri dönüşlü. |
| Prasugrel | 60 mg, sonra 10 mg | İnme/TİA öyküsünde KONTRENDİKE; >75 yaş/<60 kg dikkat. |
| Klopidogrel | 300–600 mg, sonra 75 mg | Fibrinolizde/diğerleri uygunsuzsa. |
| Antikoagülan | UFH bolus veya enoksaparin | PPCI/fibrinoliz eşliğinde. |
| Nitrat | Dilaltı/IV | RV infarkt, hipotansiyon, son 24–48s PDE5-i → KONTRENDİKE. |
| Yüksek doz statin | Atorvastatin 80 mg | Erken başlanır. |
| Durum | Hedef / tedavi |
|---|---|
| Aort diseksiyonu | Önce IV beta-bloker (esmolol/labetalol): HR <60, SBP 100–120; sonra vazodilatör. Tip A → acil cerrahi, Tip B → medikal/TEVAR. |
| Akut pulmoner ödem | Oturt + NIV; nitrat (SBP yeterse); loop diüretik (yüklü ise); nedeni tedavi et. |
| Stabil dar QRS taşikardi (SVT) | Vagal manevra → adenozin 6 mg, sonra 12 mg IV hızlı puşe. |
| İnstabil taşiaritmi | Senkronize kardiyoversiyon. |
| Semptomatik bradikardi | Atropin 1 mg IV (q3-5 dk, maks 3 mg) → transkutan pace / adrenalin-dopamin infüzyonu. |
Nitrat KONTRENDİKASYONLARI: sağ ventrikül infarktı, hipotansiyon, son 24–48 saatte PDE5 inhibitörü (sildenafil vb.) kullanımı. Bu kombinasyon ölümcül hipotansiyon yapar.
Akut kalp yetmezliği/kardiyojenik şok ve kokain ilişkili göğüs ağrısında beta-bloker akut dönemde verilmez.
Sık Yapılan Hatalar ve Klinik Tuzaklar
| Hata | Doğrusu |
|---|---|
| İnferior MI'da rutin nitrat | Önce RV tutulumunu dışla; hipotansiyonda sıvı. |
| Posterior MI'ı atlamak | V1-V3 ST depresyonunda arka derivasyon (V7-V9) çek. |
| Tek normal troponinle taburcu | Seri troponin + risk skoru (HEART). |
| Akut pulmoner ödemde beta-bloker | Akut dönemde verilmez. |
| Diseksiyonda önce vazodilatör | Önce beta-bloker (refleks taşikardiyi önle), sonra vazodilatör. |
| Stabil SVT'ye doğrudan kardiyoversiyon | Önce vagal + adenozin. |
'STEMI'de morfin her zaman verilir' yanlıştır. Morfin oral P2Y12 emilimini geciktirebilir; yalnız dirençli ağrıda dikkatli kullanılır.
Yüksek Verimli Spot Bilgiler
- Her göğüs ağrısı: EKG ≤10 dk + aspirin.
- STEMI eşik: limb ≥1 mm; V2-V3 erkek ≥2 mm / kadın ≥1,5 mm.
- PPCI <120 dk yapılamıyorsa fibrinoliz (<12 saat).
- DAPT: aspirin + P2Y12 12 ay.
- Tikagrelor 180, prasugrel 60, klopidogrel 300–600.
- Prasugrel inme/TİA'da kontrendike.
- İnferior MI + hipotansiyon → RV infarkt, nitrat verme.
- Posterior MI: V1-V3 ST depresyonu.
- de Winter / Wellens = LAD uyarısı.
- Aort diseksiyonu: önce beta-bloker, HR<60, SBP 100–120.
- Stanford A → cerrahi, B → medikal/TEVAR.
- Akut pulmoner ödem: NIV + nitrat + diüretik.
- İnstabil taşiaritmi → senkronize kardiyoversiyon.
- Stabil SVT → vagal + adenozin 6/12 mg.
- Bradikardi → atropin 1 mg (maks 3 mg) → pacing.
- Tip 2 MI: nedeni tedavi et, rutin PPCI değil.
Mnemonikler ve Kısaltmalar
| Kısaltma | Açılım |
|---|---|
| HEART | History · EKG · Age · Risk · Troponin (göğüs ağrısı riski) |
| İnferior arter | II-III-aVF → RCA (sağ koroner) |
| Septal/Anterior | V1-V2 septal, V3-V4 anterior → LAD |
| Lateral | I-aVL, V5-V6 → LCx (sirkumfleks) |
| 6 H aort hedefi | Heart rate <60, Hipertansiyon kontrolü (SBP 100–120) |
STEMI lokalizasyonu ezberi: aşağı (II-III-aVF) = RCA, ön (V1-V4) = LAD, yan (I-aVL-V5-V6) = LCx. Resiprokal değişiklikler tanıyı güçlendirir.
Sınavda Nasıl Sorulur? (YDUS / Board / USMLE / PLAB)
| Sınav | Tarz | Tipik soru |
|---|---|---|
| YDUS | EKG + ilaç-doz + ters köşe | STEMI lokalizasyon-arter; yükleme dozu; nitrat tuzağı. |
| Board (TEYK) | Vaka + next best step | PPCI ulaşılamıyor → fibrinoliz. |
| USMLE | Vaka temelli yönetim | RV infarkt yönetimi; diseksiyon ajan sırası. |
| PLAB | Güvenli ilk adım | Göğüs ağrısında ilk EKG/aspirin. |
Göğüs ağrılı hastada EKG ve değerlendirme zamanı kayda geçmelidir; 'düşük riskli' kararı skor ve seri troponinle belgelenmeli — erken taburculuk en sık dava nedenlerindendir.
Ayırıcı Tanı Tablosu
| Tanı | Ağrı özelliği | Anahtar bulgu | Doğrulama |
|---|---|---|---|
| ACS | Baskı/sıkışma, eforla | Diaforez, EKG değişimi | EKG + troponin |
| Aort diseksiyonu | Ani, yırtılır, sırta | Nabız/TA asimetrisi | BT anjiyo |
| Pulmoner emboli | Plöritik, ani dispne | Hipoksi, taşikardi | BT pulmoner anjiyo |
| Tamponad | Künt, dispne | Beck üçlüsü, pulsus paradoksus | POCUS |
| Perikardit | Plöritik, öne eğilince azalır | Yaygın konkav ST, PR depresyon | EKG + klinik |
Göğüs ağrısı + bacaklar arası TA farkı >20 mmHg görüyorsun: ACS gibi antikoagüle eder misin? — HAYIR. Önce aort diseksiyonunu dışla; antikoagülasyon ölümcül olabilir.
Özel Hasta Grupları
| Grup | Kritik fark |
|---|---|
| Yaşlı / diyabetik / kadın | Atipik sunum sık (dispne, halsizlik, epigastrik); MI'ı atlama riski yüksek. |
| Gebe | Diseksiyon ve spontan koroner diseksiyon (SCAD) riski; görüntüleme/ilaçta fetal güvenlik. |
| Kokain ilişkili | Beta-blokerden kaçın (unopposed alfa); benzodiazepin + nitrat + ASA. |
| Kronik böbrek hastası | Troponin yorumu zorlaşır; kontrast nefropatisi riski. |
Diyabetik ve yaşlı hastada 'sessiz' veya atipik MI sıktır; düşük eşikle EKG ve troponin.
Taburculuk, Yatış ve Konsültasyon Kriterleri
| Durum | Karar |
|---|---|
| STEMI / yüksek riskli NSTE-ACS | Acil kardiyoloji, kateter laboratuvarı, koroner yoğun bakım. |
| Aort diseksiyonu Tip A | Acil kalp-damar cerrahisi. |
| Düşük riskli göğüs ağrısı (HEART 0–3, seri troponin negatif) | Gözlem sonrası taburculuk + erken poliklinik. |
| Akut kalp yetmezliği | Yatış; refrakter/şok → yoğun bakım. |
| Yüksek riskli senkop | Monitörlü yatış + kardiyak değerlendirme. |
Senkopta kırmızı bayraklar (eforla, yatarken, çarpıntı sonrası, anormal EKG, ailede ani ölüm, yapısal kalp hastalığı) varsa monitörlü yatış; basit vazovagal senkop taburcu edilebilir.
Medikolegal ve Defansif Tıp Notları
- EKG çekim ve yorum saatleri, aspirin/reperfüzyon zamanı kaydedilmeli (kapı-iğne/kapı-balon).
- Reperfüzyon gecikmesi ve transfer kararı gerekçeleriyle belgelenmeli.
- Düşük risk taburculuk kararı skor + seri troponin + net taburculuk talimatıyla yapılmalı.
- Fibrinoliz öncesi kontrendikasyon kontrol listesi ve bilgilendirilmiş onam kayıt altına alınmalı.
Göğüs ağrısıyla gelen hastayı tek normal EKG ve tek troponinle taburcu ettin, hasta MI geçirdi: en sık eleştiri? — Seri değerlendirme ve risk skorlamasının yapılmaması.
Klinik Algoritma / Akış Şeması
Diseksiyonda sıra önemlidir: önce beta-bloker, sonra vazodilatör. Tek başına vazodilatör refleks taşikardi ile makaslama gücünü (dP/dt) artırıp diseksiyonu büyütür.
Mini Vaka Senaryoları ve Karar Egzersizleri
Vaka 1. 62 E, 40 dk göğüs ağrısı. EKG'de II-III-aVF'de ST elevasyonu, TA 80/50, bradikardik. Yönetim? → İnferior STEMI + olası RV infarkt: nitrat verme, IV sıvı ver, reperfüzyon (PPCI) için kateter laboratuvarı; sağ derivasyon (V4R) çek.
Vaka 2. 48 K, ani sırtına vuran yırtılır ağrı, sağ-sol kol TA farkı 30 mmHg. İlk ilaç? → IV beta-bloker (esmolol/labetalol) ile HR<60 ve SBP 100–120 hedefle; BT anjiyo; Tip A ise acil cerrahi.
Vaka 3. 30 E, ani çarpıntı, dar QRS düzenli taşikardi 190/dk, TA 110/70, semptomsuz. İlk adım? → Vagal manevra; yanıtsızsa adenozin 6 mg hızlı puşe, gerekirse 12 mg.
Vaka 4. 70 K, akut nefes darlığı, krepitan raller, TA 180/100, SpO₂ %86. Yönetim? → Oturt, NIV başla, IV nitrat (TA yüksek), loop diüretik; akut pulmoner ödem.
Çalışma Soruları ve Son Tekrar Kutusu
Doğru: B. PPCI 120 dakika içinde sağlanamıyorsa ve semptom <12 saat + kontrendikasyon yoksa derhal fibrinoliz; sonra PCI merkezine transfer.
Yanlış şıklar: Beklemek/elektif yaklaşım miyokardı kaybettirir; NSTEMI gibi yönetmek yanlış sınıflama.
Tuzak: PPCI 'her zaman üstün' diye gecikmeli PPCI'yi seçmek; zaman penceresi belirleyicidir.
Doğru: C. Sağ ventrikül tutulumunda preload bağımlıdır; nitrogliserin ciddi hipotansiyon yapar. Tedavi sıvı + reperfüzyondur.
Yanlış şıklar: Sıvı, aspirin, reperfüzyon ve V4R uygundur.
Tuzak: Göğüs ağrısında refleks olarak nitrat vermek.
Doğru: B. Önce IV beta-bloker ile HR<60 ve SBP 100–120 hedeflenir; ardından gerekirse vazodilatör. Tek başına vazodilatör refleks taşikardi ile makaslama gücünü artırır.
Yanlış şıklar: Tek başına vazodilatör zararlı; diüretik/inotrop uygun değil.
Tuzak: Önce vazodilatör vermek.
Doğru: B. Stabil dar QRS SVT'de vagal manevra, yanıtsızsa adenozin 6 mg sonra 12 mg ilk basamaktır. Kardiyoversiyon instabilite için saklanır.
Yanlış şıklar: Kardiyoversiyon/defibrilasyon stabil hastada ilk adım değil; verapamil+beta-bloker birlikte tehlikeli.
Tuzak: Stabil hastaya doğrudan elektriksel tedavi.
Doğru: D. ESC 2023: ACS sonrası ilk 30 günde rutin antiplatelet de-eskalasyonu önerilmez. Diğer ifadeler doğrudur.
Yanlış şıklar: A, B, C, E güncel kılavuzla uyumludur.
Tuzak: Erken de-eskalasyonu 'kanama azaltır' diye doğru sanmak.
- Her göğüs ağrısında ilk 10 dk EKG çekilir. (D)
- Asistolide olduğu gibi stabil SVT'de de ilk iş kardiyoversiyondur. (Y)
- İnferior STEMI + hipotansiyonda nitrat ilk tercihtir. (Y)
- PPCI <120 dk sağlanamıyorsa fibrinoliz düşünülür. (D)
- Stanford A diseksiyon cerrahidir. (D)
- Akut pulmoner ödemde beta-bloker ilk tedavidir. (Y)
- Prasugrel inme öyküsünde kontrendikedir. (D)
- Tek normal troponin MI'yı dışlar. (Y)
- Diseksiyonda önce beta-bloker, sonra vazodilatör verilir. (D)
- Posterior MI V1-V3'te ST depresyonuyla kendini gösterebilir. (D)
- Göğüs ağrısı = EKG ≤10 dk + aspirin; ACS, diseksiyon, PE, tamponadı dışla.
- STEMI: PPCI <120 dk, olmazsa fibrinoliz; DAPT 12 ay (prasugrel/tikagrelor tercih).
- İnferior MI + hipotansiyon = RV infarkt → nitrat YOK, sıvı ver.
- Diseksiyon: önce beta-bloker (HR<60, SBP 100–120); Tip A cerrahi, Tip B medikal/TEVAR.
- Aritmi: instabil → senkronize kardiyoversiyon; stabil SVT → vagal + adenozin 6/12 mg.
Kaynaklar: 2023 ESC ACS Kılavuzu (Eur Heart J); ACC/AHA göğüs ağrısı ve STEMI/NSTEMI kılavuzları; ESC akut kalp yetmezliği ve aort hastalıkları kılavuzları; Tintinalli's Emergency Medicine 9. baskı.