Bilinç Değişikliği / Koma

⚠️ TASLAK — KLİNİK HAKEM ONAYI BEKLİYOR. Güncel kanıt (status epileptikusta ESETT, menenjitte ampirik tedavi ilkeleri) temellidir. Bilgi kesme Ocak 2026; ilkeler Temmuz 2026 web doğrulamasıyla teyit edildi. Dozlar yayımdan önce nöroloji/enfeksiyon ve klinik eczacı tarafından yerel protokolle doğrulanacaktır.

0. Öğrenme hedefleri

1. Her akut bilinç değişikliğinde hızla geri döndürülebilir nedenleri saniyeler içinde taramak (DONT).
2. AEIOU-TIPS ile sistematik ayırıcı tanı kurmak.
3. Görüntüleme ve LP endikasyonlarını güvenle vermek.
4. Status epileptikus basamaklı tedavisini uygulamak.
5. Menenjit/ensefalitte ampirik tedavi zamanlamasını yönetmek.

1. Fizyopatoloji ve tanım

Bilinç iki bileşene dayanır: uyanıklık (beyin sapı asendan retiküler aktive edici sistem) ve farkındalık (bilateral korteks). Koma, ya bilateral kortikal/diensefalik ya da beyin sapı ARAS hasarından doğar. Nedenler kabaca:

• Yapısal (inme, kanama, kitle, herniasyon) — sıklıkla fokal bulgu.
• Diffüz/metabolik-toksik (hipoglisemi, hipoksi, elektrolit, üremi, hepatik, ilaç/toksin, enfeksiyon, status) — genelde fokal bulgu yok.

GKS <8 hava yolunu koruyamama riski taşır ("sekiz altı = entübe et" pratik kuralı).

2. Ölümcül/geri döndürülebilir nedenler

Hipoglisemi, hipoksi/hiperkapni, inme/intrakraniyal kanama, menenjit/ensefalit, opioid/intoksikasyon, status epileptikus (özellikle nonkonvülzif). Bunlar ilk dakikalarda aktif taranır çünkü çoğu hızla tedavi edilebilir.

3. Zaman temelli yönetim (0–72 saat)

T0 · 0–5 dakika — DONT ve ABC

• ABC: yanıt, hava yolu, solunum, nabız. Kan şekerini hemen ölç; düşükse dekstroz ile düzelt.
• DONT: Dekstroz (hipoglisemide), Oksijen, Naloksan (opioid şüphesi: pinpoint pupil + solunum depresyonu), Tiamin (malnütrisyon/alkolde dekstrozla birlikte — Wernicke).
• Monitör, iki damar yolu, kan örneği; kan şekeri ölçümü hiçbir tetkik için bekletilmez.

T1 · 5–15 dakika — AEIOU-TIPS + odaklı muayene

• Yakınlar/112/ilaç kutularından odaklı öykü; AEIOU-TIPS taraması (Alkol/Asit-baz, Epilepsi/Elektrolit/Ensefalopati, İnsülin, Opiat/Oksijen, Üremi, Travma/Toksin/Temperatür, İnfeksiyon, Psikojenik/Porfiri, Stroke/SAK).
• GKS, pupil, fokal defisit, ense sertliği; geniş tetkik (elektrolit, üre/kreatinin, karaciğer, amonyak, kan gazı, laktat), gebelik testi, toksikoloji, EKG.
• Menenjit/ensefalit şüphesinde ampirik tedavi LP/BT beklenmeden başlatılır ("1 saat" penceresi).

T2 · 15–60 dakika — Görüntüleme ve LP

• Acil beyin BT: fokal defisit, travma, antikoagülan, açıklanamayan koma veya papilödemde.
• LP: menenjit/ensefalit şüphesinde; kitle etkisi/koagülopati/fokal bulgu varsa önce BT — ancak antibiyotik LP için ertelenmez.
• Ampirik menenjit tedavisi: 3. kuşak sefalosporin (seftriakson) + Listeria riski olan gruplarda ampisilin; uygun hastada deksametazon (pnömokok/H. influenzae veya etken bilinmiyorken erken); viral ensefalit şüphesinde asiklovir eklenir (dozlar yerel protokolle).

T3 · 1–4 saat — Status ve metabolik yönetim

• Status epileptikus (5 dakikadan uzun nöbet veya arada bilinç açılmaması):
• Birinci basamak: benzodiazepin (IV lorazepam / IM midazolam / IV diazepam) — geciktirilmez, yeterli dozda.
• İkinci basamak (ESETT 2020): levetirasetam, valproat veya fosfenitoin — üçü benzer etkinlikte; hızlı uygulanabilir olan tercih edilir.
• Refrakter: anestezik infüzyon (midazolam/propofol) + entübasyon + EEG.
• Uyanmayan hastada nonkonvülzif status akılda tutulur (EEG).
• Metabolik/endokrin bozukluklar hedefe yönelik düzeltilir (hiponatremiyi aşırı hızlı düzeltme).

TB · 4–6 saat — Karar köprüsü

Çalışma tanısı ve güven düzeyi; yoğun bakım/servis/taburculuk/ileri merkez kararı; persistan GKS <8 veya açıklanamayan komada düşük izlem düzeyi yok.

T4 · 6–24 saat — Tanıyı doğrula, sekonder hasarı önle

Seri nörolojik muayene/GKS, MR/mikrobiyoloji sonuçları; aspirasyon-bası-VTE profilaksisi; yeni fokal defisitte tekrar görüntüleme.

T5 · 24–72 saat — Uzayan/atipik seyir

Yanıtsız/atipik seyirde ileri tetkik (MR, uzun süreli EEG, otoimmün/metabolik paneller); tedavi edilebilir gizli nedenler (otoimmün ensefalit, nonkonvülzif status) erken karamsarlıkla dışlanmaz; prognoz ve bakım hedefleri multidisipliner.

4. Özel popülasyonlar

Yaşlıda atipik/polifarmasi/deliryum, minör travmada subdural. Gebe/lohusada eklampsi, serebral venöz tromboz, HELLP. Alkol/maddede Wernicke (dekstrozla tiamin), withdrawal, toksik alkoller. Diyabetikte hem hipoglisemi hem DKA/HHD. Karaciğer/böbrek yetmezliğinde hepatik/üremik ensefalopati. İmmünsüprede atipik SSS enfeksiyonu. Pediatride doğuştan metabolik, intoksikasyon, enfeksiyon.

5. Sık hatalar

1. Kan şekerine bakmadan komaya "nörolojik" etiketi.
2. Tiamin düşünmeden yüksek dekstroz.
3. Endike LP'yi antibiyotik korkusuyla geciktirmek; her komada gereksiz LP ısrarı.
4. BT normal diye ensefaliti dışlamak.
5. Görünür nöbet durunca uyanmayan hastada nonkonvülzif statusu atlamak.
6. Hiponatremiyi aşırı hızlı düzeltmek.
7. Belirsiz tanıyı düşük izlem düzeyinde bırakmak.

6. Hızlı referans

DONT ilk 5 dakika refleksi. AEIOU-TIPS ile sistematik ayırıcı. GKS <8 → hava yolu/entübasyon. Fokal defisit/travma/antikoagülan/açıklanamayan komada acil beyin BT. Menenjit şüphesinde ampirik antibiyotik + deksametazon LP'yi beklemeden.

7. Kaynaklar (Temmuz 2026 itibariyle doğrulanmış)

1. Kapur J, et al. (ESETT). Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. N Engl J Med. 2019/2020 — levetirasetam, valproat, fosfenitoin benzer etkinlik.
2. Neurocritical Care Society — Status Epilepticus yönetimi ve güncel status epileptikus derlemeleri. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK580620/
3. Akut bakteriyel menenjit ampirik tedavi kılavuzları (IDSA/ESCMID/ulusal). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11189612/
4. AHA/ASA akut iskemik inme yönetimi kılavuzu (fokal defisit ayağı).

Güvenlik notu: Tüm ilaç seçimleri ve dozları (benzodiazepin, ikinci basamak antiepileptik, ampirik antimikrobiyal, deksametazon, asiklovir) yayımdan önce nöroloji/enfeksiyon ve klinik eczacı tarafından yerel protokolle teyit edilecektir.

Sürüm: Textbook v1.0 · Durum: taslak